近年来， 市场经济体制下的医疗卫生改革走了弯路， 医（医院）、 患 、 保 、 政府等多方利益角逐加剧 , 人民群众反映强烈的 “看病难、 看病贵” 成为和谐社会建设的一个不和谐音符。 对于当前医患关系的紧张局面和其对和谐社会建设产生的负面影响， 社会予以了广泛关注， 理论界也通过深入调研对医患紧张的成因、 态势和怎样构建和谐医患关系进行了大量研究， 取得了一定进展。 对于已有研究， 笔者综述如下。
1 医患关系的性质
医患关系性质究竟是归属行政法律关系， 还是归属民事法律关系； 是信托、 诚信关系， 还是合同、 契约关系成为争论的焦点[1]. 目前主要有 4 种观点： （1） 香港大学医学院许志伟教授从医学专业的产生、 特点的历史分析出发， 认为医患关系首先而且主要是一种信托、 诚信关系。 当然这种也是一个多层次、 多维度的关系， 但是诚信是医患关系的基础。（2） 医患关系是一种合同 、 契约关系 . 从一般经济现象角度来看， 医患关系有契约性质， 双方在伦理和法律地位上是独立和平等的[2]. 从医疗活动中患者知情同意书的事实存在和当前的医疗纠纷、 诉讼、 医疗赔偿来看， 医患关系的合同、契约性质似乎更清晰。 （3） 医患关系既是诚信关系， 也是契约关系。 从传统医学的概念上来讲， 医患之间完全信任， 医患关系具有稳定和单一的明显特征。 医生对患者的疾病要全面考虑和负责， 患者把生命和健康全部寄托于医生。 （4） 东南大学孙慕义教授认为， 从原因上分析， 医患关系是一种复杂的、 具有契约性质、 消费倾向、 经济伦理和法律内容的特殊的不对称的专业关系， 具有综合性的特点。 当前而言， 文化背景、 经济发展、 媒体的负面作用和患者知情同意权、 健康权的重视、 法律意识的增强而法制不健全以及医务工作者医德医风水平的下降、 药品流通和采购制度行风问题等都是医患关系紧张的成因。
2 医患关系紧张的突出表现
医患关系紧张是当前医患关系的社会现实反映。 当前理论界认可且比较突出的表现形式有：
2.1医疗冲突不断,且呈多发趋势
2007 年， 卫生部部长高强就构建和谐医患关系接受 《中国青年报》 记者专访时说： “最近几年， 由于医疗纠纷而发生的冲击医院、 干扰医疗秩序的恶性事件处于上升趋势。2002 年 , 这类事件有 5 000 多起 , 2004 年上升到 8 000 多起， 2006 年则超过了 1 万起[3].”
2.2医疗纠纷的赔偿额不断刷新,医院运营风险增加
目前全国最高判例陕西省判决医院赔偿患者 760 万元。
广西某县妇幼医院全年业务收入为 150 万元， 然而 1 个案件就被判赔 218 万元。 在云南医院赔偿案件中， 因医疗事故给予的赔偿仅占 22.6%, 由于医疗意外、 患者体质特征、 难以避免的并发症等情况造成的赔偿占 46.44%[4].
2.3医疗纠纷中由医疗过失纠纷为主变为非医疗过失纠纷,“医闹”行为出现
现在的医疗纠纷中， 患方索要高额经济赔偿已成为一种“当然 ” 现象 . 正是这种不正当的动机 , 催生了 “医闹 ” 行为。 “医闹” 不采取法律手段解决问题， 而是采取过激手段，集中围攻医院， 在医院内设置灵堂、 摆设花圈、 烧纸等， 或殴打、 威胁、 恐吓医务人员， 并侵犯或损害医院及医务人员的权益， 以谋求获得高额赔偿。
2.4医疗纠纷处理难度加大,司法途径成为首选,解决成本加大
上海农工民主党徐汇区委的 2005 年的一份调查报告显示， 医疗纠纷解决途径中单位调解和个人了断的共占 75.8%,通过司法途径解决的仅占 24.2%. 但现今医疗纠纷的处理已由行政为主体转变为法院为主体， 司法途径成为首选。 加上举证责任倒置给医院带来的难处， 解决医患纠纷的成本加大。
2.5患者的生命健康权益受到重视和保障
物质水平的丰富和生活质量的提高， 使得患者更加注重生命质量和健康权益。 在预防和治疗疾病上， 病患更愿意投入和更主动参与。 这要求医方 “以人为本”, 以病人为中心来展开医疗服务。
2.6舆论监督为医患关系提出了新的课题
社会群体和媒体一般都会同情和关注弱者， 甚至带有明显的倾向性。 这对规范医疗行为和维护患者权益起到了积极的作用。 但有些媒体为了自身的生存和发展， 为吸引到更多民众的关注， 医疗负面新闻 “炒作” 成为其主要手段[5].
2.7在社会环境诱导下,医德医风下降
研究认为， 医德医风下降的根源是 “环境诱导”[6]. 如社会转型过程中的诱因说， 认为在经济体制改革、 转型、 调整的阶段， 新的道德规范体系尚未建立， 道德认知发生差异，道德评价机制缺失。 医德与其他职业道德一样正承受着从失范到规范的社会冲击。
2.8医患信任亟待重建
患者对医生不信任， 医生同样对患者也不信任。 据中国医师协会 2004 年 《医患关系调研报告》 显示： 将近 3/4 的医师认为自己的合法权益不能得到保护， 认为当前医师执业环境 “较差” 和 “极为恶劣” 的达 60%之多。 试想医患双方基本的信任都没有， 又怎会 “性命相托”.
3 影响医患关系的因素
对于影响医患关系的原因探析， 理论界众说纷纭。 相对集中的观点有以下几个方面：
3.1医疗资源配置与卫生公平性
我国医疗卫生资源相对匮乏， 据卫生部新公布的数据，中国人口占世界的 22%, 但医疗卫生资源仅占世界的 2%,其中还有不少资源水平不高， 公众不能享受到优质的医疗卫生服务。 我国 44.8%的城镇人口和 79.1%的农村人口没有任何医疗保障。 卫生部党组书记高强认为， 我国医疗资源分布不均衡， 80%在城市， 20%在农村。 城市人均卫生事业费用38.3 元， 而农村仅 9.9 元， 农村医疗投入只占总投入的 16%.世界卫生组织将中国的卫生公平性排在了 191 个成员国的第188 位。 配置失衡， 公平不够， 局部地区必然会形成看病难，医患矛盾突出。
3.2医疗保健政策
樊民胜[7]认为， 医疗保健政策深刻地影响着医患关系，并左右着医患关系的发展与变化。 在实行 “以公平为主， 兼顾效益” 的福利性的医疗保健政策时期， 我国的医患关系是和谐的。 但自从医疗保健政策向 “经济导向型” 转变之后，国家大幅度减少了对卫生事业的投入， 医院必须从医疗服务过程中获得补偿， 医药费用上涨是必然的。 由于过度强调经济效益， 最终导致医患关系的恶化。
3.3医疗卫生改革推行的医药体制
李景波[8]认为， 20 世纪后期以来， 医疗卫生改革推行的医药体制 “产业化” 与 “市场化”, 把医疗和药品都变成了一种 “买卖”. 医院为了生存， 不得不重视经济效益。 由于政府允许医院从药品销售的批零差价中提留一定比例的销售收入，因此医院与医生都可以通过多开药、 大处方等来增加利润。“以药养医”、 “以医养医” 导致医疗费用明显上涨[9].
3.4医德医风
少数医务人员职业道德水平低下， 自身修养欠缺， 服务不到位， 对患者治疗不精心， 存在 “冷、 硬、 顶、 推” 等现象； 收受红包、 回扣等不正之风的蔓延， 导致患者对医务人员的信任度降低。 南京医科大学冷明祥教授课题组 2006 年调查结果显示， 影响医院服务质量的因素中病员认为与医德医风相关的责任心不强占 45.97%, 服务态度不好占 16.47%,而医护人员医技水平不高仅占 29.96%.
3.5医疗服务
医疗服务包括医疗质量和服务规范等方面。 对于医疗质量， 一些医院规章制度执行不严造成差错事故发生， 或是技术水平低下造成误诊误治。 在规范服务方面， 如过度医疗（滥开检查单、 大处方 ）。 李大平[10]认为， 医方为避免医疗风险和责任而采取防御性医疗行为， 加重了患者的负担， 导致医患关系紧张。 加上医疗价格服务偏低， 在医疗服务的高要求以及高成本的压力下， 迫使医院在正常补偿渠道不畅的情况下另辟途径， 采用合法或不合法的手段扩大收益以维持医院生存和发展， 把费用转嫁到患者身上， 使医患关系恶化。
3.6医患沟通不畅,信息不对称
现代社会中， 医和患共同背负着经济、 政治、 文化、 环境及心理等更多更复杂的因素， 其医学实践更需要不断强化医患沟通的思维理念和行为方式。 新环境下医务人员主观和客观都需要患者方面参与医疗过程， 获取病情信息、 选择诊断与治疗方案、 选择相关服务及费用等都依赖患者及家属的积极配合。 医患更紧密、 更有效的沟通机制， 是现代医学发展的必然选择。 但一些医务人员的沟通意识不强， 态度不积极， 技巧不熟练。 一些医务工作者 “见病不见人”, 忽视了病人的心理感受， 忽视了与病人的沟通和交流， 造成病人的误解。 由于沟通不畅， 加上患者本身对医学知识的不了解， 对诊疗效果期望值过高， 认为治不好就是医院有过错， 从而迁怒于医院和当事医生。
3.7患者自身修养
当前患者对医疗活动的认知还存在误区。 一是大部分患者对医学和疾病的规律没有理性的认识和了解， 认为既然给医院付费， 医院就必须把病治好， 怎样治病完全是医方的责任和义务。 二是患者对目前医疗收费的调整认识不够， 患者的思维还停留在计划经济时代， 认为所交的费用全部被医生或医院使用， 不知道收费是医院的发展建设主要资金来源，心里有一种固有的抵触情绪。 三是患者对医院性质的认识模糊， 医院已从完全公益福利性转为享有一定福利性的公益事业， 并被无情地推向市场。 四是个别患者在发生医疗纠纷的时候， 为了一己私利， 无理取闹， 甚至策划 “医闹” 等行为。
3.8社会变革和医学文化的变化
随着社会的进步， 科学知识得以迅速普及， 人们对于医生在医患关系中处于主导地位的传统观念提出质疑， 他们宁愿把医患关系看成是平等的供需关系， 对于就医他们希望有更多的选择。 而对医学文化的变化， 现代医学更加崇尚健康的行为和生活方式， 提升健康水平， 这些都会影响到传统医患关系的变化。
3.9新闻媒体的舆论监督
媒界对患者具有同情心而缺少对医务人员的理解， 其立场倾斜于患方， 其报道偏重于患者， 部分媒体片面地把医患关系定位为简单的消费关系， 片面地指责医院， 再加上某些媒体的不当炒作， 引起社会公众对医院信誉的质疑。 蒋廷玉[11]认为， 媒体报道有意无意地把医患关系变成一种 “对立” 关系，不恰当地渲染彼此间的矛盾， 应该引以为戒。 构建和谐医患关系， 医务界责无旁贷， 患者要做出努力， 媒体同样要负起责任， 自觉为医患关系和谐做 “加法”.
3.10法制因素
一是规范医患关系的法规建设滞后。 二是解决医患纠纷的法律法规不够完善， 常出现理解上的偏差。 现有的法律制度不健全， 给执法人员带来一定的难度， 没能有效地将事件扼杀在萌芽状态。 三是 “举证责任倒置” 使患方 （患者和家属） 权益获得了一定保障， 却也给医方更多的束缚。 这样，医方要尽全力规范程序， 不畏繁琐地保存第一手患者就诊资料， 对有风险和无法保留证据的技术创新的实施不再有浓厚兴趣。 少数患者却把 “举证责任倒置” 看作 “尚方宝剑”, 一出现医疗情况， 就要诉诸法律， 要医方拿出证据， 否则就索要赔偿。
随着社会的发展变化， 影响医患关系的还有政府职能、制度保障、 价值观念、 权利意识等涉及社会综合环境的深层次原因， 这些都会直接影响和谐医患关系的构建。
4 怎样构建和谐的医患关系
构建和谐医患关系是一个系统、 全面的工程。 在途径和方法问题上， 各行业的相关研究者提出了各有侧重的建议：
4.1卫生政策、体制层面
在如何规范构建和谐医患关系所需的医疗卫生大环境方面： （1） 卫生部党组书记高强指出： 今后一段时期卫生事业发展要 “深化医药卫生体制改革， 加强制度建设， 统筹城乡、区域卫生协调发展， 统筹公共卫生和医疗服务协调发展”,“坚持以政府为主导， 强化政府责任， 改革公立医疗卫生机构管理体制和运行机制， 坚持公益性质， 扭转盲目追求经济利益倾向， 减轻群众负担”. （2） 殷路田等[12]认为， 要坚持政府主导作用。 按属地化原则， 实施区域卫生规划， 完善分类管理， 加强政府的宏观调控和行业监管， 有效解决卫生事业资源配置不合理、 不协调的问题。 一个健全的医疗卫生体系，应该包括医疗卫生服务体系、 基本医疗保障体系、 药品和医用器材供销体系、 医药费用价格管理体系、 财政经费保障体系以及卫生监督管理体系等， 是一项比较复杂的系统工程。（3） 朱锡光等认为[13], 医患关系的改善有赖于国家卫生行政管理加大、 医疗改革加快、 财政补偿合理、 法律法规完善、教育普及提高、 媒体理性传播、 社会大众道德控制水平提升等全方位的努力。 （4） 肖鹏认为[14], 建立与经济水平相适应的覆盖全体社会成员的社会化基本医疗保险制度， 可以有效分散单独患者医疗费用负担， 同时将医患之间的直接经济关系转移为保险公司与医院的经济关系， 淡化了医患之间的经济关系， 有助于形成相互信任、 相互配合的医患关系。 建立医生职业责任保险制度。
在规范医患关系的法律法规方面， 一是关于对医患矛盾中医疗诉讼的法律属性的分歧： （1） 聊城大学政法学院孔繁军副教授认为属于社会法范畴。 （2） 中国政法大学卓小勤教授认为属于卫生法范畴。 （3） 哈尔滨医科大学吴雪松认为医疗事故鉴定归入工程技术学鉴定似乎更为科学。 （4） 杭州师范大学沃中东教授则认为医疗事故责任中行为的违法性、 主观过错、 损害后果、 因果关系完全符合民事责任的四要件。
二是建立健全的法规制度： （1） 要建立健全适合我国现阶段国情和国人素质与心理的法律法规， 将有利于建立和谐的、双向的医患关系。 （2） 应加强立法， 建立处理医疗纠纷的专门法律法规， 而不是维持目前在医疗纠纷、 医疗损害赔偿问题上存在的法律适用双轨制、 多轨制的混乱状态[15]. （3） 尽快制定 《医疗服务法》、 《患者权益保护法》， 通过立法对医患双方的权利界限进行明确的、 适时划分， 澄清彼此法定权利的边界， 既可以对社会秩序进行一种事前的规划， 减少出现法定权利界限模糊的可能， 又可以在法定界限模糊出现之后在正常的程序范围之内通过合理的分析将冲突解决[16]. 三是对相关法律条文的看法： （1） 关于知情同意原则。 哈尔滨医科大学孙福川教授认为， 知情同意移植到我国后被 “家文化”、 “功利论” 等中国传统文化彻底改造过后， 浓缩成了手术前一味要求病人家属签字的行为模式， 远离了知情同意的主旨。 中国政法大学卓小勤教授认为知情同意应分为一般和严格两种情形。 绝大部分研究认为， 知情同意应该本土化，应该成为患者或家属积极参与诊疗过程又不至于制约医生救治的合理医疗规范。 （2） 对 “举证责任倒置” 褒贬不一。 举证责任倒置是指因医疗行为引起的侵权诉讼， 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 农工党全国副主席刘晓峰认为， 举证责任倒置导致了看病贵， 建议取消。 孙福川曾经组织学生就 “手术协议书签字” 问题做过比较深入的专门调查。 统计结果表明，有 60%以上的医生承认， 在遇有医疗风险时， 曾将自我保护放在首位。 北京市惠诚律师事务所李虹律师认为， 举证责任倒置的实施也使得医院加强了管理和对医疗质量的监控， 提高了自身的医疗质量水平。
4.2患者修养和价值观念层面
关于患者修养： 患者是建立良好医患关系的重要方面，拥有自主权。 患者要理解医学的高风险性和探索性， 但有些患者不遵循医学科学规律， 对医疗工作缺乏必要的理解与宽容， 甚至个别人试图将医疗纠纷作为获取不正当经济利益的工具[17], 导致医患关系不和谐。 当诊疗出现意外时， 患者应通过法律程序来解决。 要尊重医务人员， 遵守医院规章制度；积极配合治疗、 恢复和维护健康。 关于患者价值观。 患者要倡导科学的医疗保健消费， 合理分配消费比例， 主动为健康投入， 重视疾病预防， 增加保险性消费， 追求生命质量。 患者要转变价值观念， 加强道德修养， 医生有医德， 患者也必须具备就医道德。
4.3医方层面
当前理论界在研究医方怎样构建和谐医患关系时， 主要关注医院管理、 医疗服务质量和医院文化三个方面。
关于医院管理： 要严格整治卫生行风， 卫生行风对构建和谐医患关系至关重要。 对卫生行风的整治， 不能仅停留在道德层面上， 要正确运用法律手段整治行风， 对于应当承担法律责任的， 不能用道德处理、 行政处分代替。 医院要以人性化管理、 人性化服务为载体， 一切以患者为中心， 视患者如亲人， 做到优质服务。 要关心、 爱护、 尊重患者， 做到热情、 周到、 细致服务， 坚决杜绝 “生、 冷、 硬、 顶、 推” 现象。 要坚持以社会效益为准则， 打造诚信医院， 坚持合理检查、 合理用药、 合理收费， 严禁各种 “开单费”, 努力降低患者的医药费用， 建立医疗费用阳光制度， 建立医疗报告制度。
关于医疗服务质量： 卫生部部长陈竺在 “2007 国际医院交流与合作论坛” 开幕式讲话中强调， 要坚持质量第一， 加强质量控制。 要重视过程控制， 着重环节管理， 建立健全的医疗安全防范措施， 重视医疗质量。 关于医院文化： 坚持医德医风教育要与医院文化建设相结合。 医院文化的核心是价值观，而医德医风教育与医院文化建设是相互作用、 相互促进的关系。 两者引导大家树立正确的价值观、 利益观、 荣辱观， 使大家明白应该坚持什么、 反对什么、 提倡什么、 抵制什么，分清是非荣辱， 明辨善恶美丑。 医治病人不仅需要较好的技术水平， 还需要严谨的工作作风和充满爱心的人文关怀[18],加强医疗活动中的人文关怀有助于提升医院的竞争力。 研究共识认为， 人文关怀的同情心于病人而言非常重要， 病人不单需要肉体上的治疗， 更需要情感上真诚的关注和抚慰。 作为医生， 不仅要为病人解决病痛， 更应该理解患者心理， 消除患者的心理阴影。
4.4医患沟通层面
医患关系的模式一般以美国学者萨斯和霍伦德提出的模式理论为准， 分为主动-被动型、 指导-合作型、 共同参与型 3 种。 显然医患之间真正的平等交流与沟通是建立在共同参与的基础之上的。 而当前研究表明， 我国大部分的医患关系还是处于前两种模式。 对于怎样做到医患沟通， 有以下几种观点： （1） 诊断过程中的沟通， 要重视做医务人员的基本原则和技能， 医务工作者应具有较强的医患沟通观念和能力，建立较科学完善的医患沟通的制度和规范， 才是进行有效医患沟通， 融洽医患关系的关键。 （2） 加强医患沟通， 要落实知情同意原则。 加强医患沟通是将知情同意原则与医疗服务相结合的过程， 它是医生的基本道德义务， 也是患者的重要权利。 让患者了解治疗效果只是一个概率的医学特殊性， 了解医疗服务行业的高风险性和不确定性。 同时有针对性地制订治疗、 护理计划， 解除患者焦虑与紧张的心理， 从心理上树立战胜疾病的信念， 积极配合治疗。 （3） 医患沟通应体现在整个诊疗过程中， 在病人入院后、 手术或做创伤检查前、病情发生变化和出院时， 都要主动与病人谈话， 尊重患者的选择权和同意权、 知情权。 对病人提出的问题热情、 耐心地解释。 （4） 医患沟通中应采用换位意识， 充分理解患者； 强化角色意识， 医德医术并重； 协调社会关系， 多方关心患者。（5） 病人选医生制度的实施能有效地进行医患沟通 , 而且是病患有选择的、 主动的沟通。
4.5舆论监督层面
理论界研究一致认为， 舆论监督要坚持正确的导向。 要使医患双方都明白： 由于医疗行业的特殊性， 医疗风险的分担机制中应包括患方、 医方、 社会保险机构等多种力量， 将所有的风险全部强加给任何一方都是不公平的， 也是不切实际的。 出现医患纠纷时， 媒体应坚持客观、 公正、 科学、求实的立场， 消除双方的对立情绪， 增强理性思维， 避免不负责任地火上浇油。 传媒作为公众了解真相的工具， 必须有其应有的高度的社会责任感， 而不能利用公众对其的信任胡写乱作， 愚弄公众。 作为有社会责任感的传媒， 应该客观公正地报道， 而不能为了某些利益而有失偏颇， 甚至误导公众。
5 结束语
随着社会进步和经济飞速发展， 生活水平日趋提高， 加上传统医学模式向现代化的 “生物-社会-心理-环境” 医学模式转变， 人们开始重视健康质量如生命过程， 相应地对医疗服务功能和医疗技术水平、 医疗保健制度等也就提出了越来越高的要求。 然而， 我国现行的医疗服务环境， 显然还不能适应这种要求， 正是这种不适应， 使得医患关系趋于紧张，问题开始显现。 当然， 也应该看到为解决问题医疗行业管理机构和医方做出了积极努力， 采取了措施， 如治理医药购销中的商业贿赂； 推行医院管理年， 狠抓医疗服务质量； 以病人为中心， 倡导微笑服务等。 但这些举措只能缓解医患关系紧张局面， 不能治本。 对此， 党中央明确提出建立真正立足民生， 以保障人民基本健康为根本的基本医疗卫生制度才是构建和谐医患关系根本所在。 相信， 随着卫生部在多方酝酿及调研基础产生的新医疗卫生改革方案实施和各项社会保障制度的逐步到位， 随着社会物质经济的进一步繁荣， 随着人们文化道德修养的进一步提高， 必能构建真正和谐的医患关系， 让人民群众满意。
参 考 文 献
1 刘继同。构建和谐医患关系与医务社会工作的专业使命 [J]. 中国医院管理， 2006, 26 （3）： 17.
2 闫生方 , 李 霞。 构建和谐医患关系的经济学分析 [J]. 中国医院管理， 2008, 28 （8）： 76.
3 董 伟， 何 磊。 医患关系和谐是维护健康的基本条件 [N]. 中国青年报。2007-03-12.
4 邓雨珍。 提高医疗服务质量 构建和谐医患关系 [J]. 中国医院 ,2007, 11 （4）： 35-37.
5 廖志林 , 薛 凡， 艾春霞 , 等。 医院与媒体要合作不要斗争 ---论医院对新闻资源的管理和舆论的导向[J]. 中国医院管理， 2002,22 （11）： 52.
6 刘 学， 史录文。 医疗费用上涨与医德医风下降 : 组织架构变革角度的解释[J]. 管理世界， 2005 （10）： 73.
7 樊民胜， 张 琳。 医疗保健政策与医患关系[J]. 医学与哲学 , 2004,25 （9）： 15.
