医院医保纠纷原因与防范对策(2)

　　3 讨论
　　
　　3. 1医保办医患纠纷原因分析
　　
　　分析3年间医院医保相关医患纠纷发生的原因，包括体制方面、社会因素、患方因素、医疗技能、服务意识等，归纳起来有以下几点。
　　
　　3. 1. 1医院医保工作有待改进。
　　
　　在我国，医疗保险事业迅猛发展，基本医疗保障制度已全面覆盖，但是由于医保事业起步较晚，截至目前，全国医学院校鲜有社会医疗保险相关专业的设立，所以医保办的工作人员来自医院各个不同的专科，有临床科室、护理科室、财会科室、信息科等； 同时医保工作又是窗口服务单位，服务的对象是参保患者或其家属； 另一方面医保种类繁多，报销流程繁简不一，报销比例参差不齐，报销额度因人而异。因此医保工作不仅要求工作人员既要熟悉医保政策、临床医学、药学等知识，又要懂得窗口服务技巧，而由于医保工作者业务能力的欠缺，增加了医患矛盾发生的几率。
　　
　　3. 1. 2医疗保险制度。
　　
　　随着医学科学技术的迅猛发展，各种新医疗、新技术以及新型药物的出现，要求医保政策也要相应做出调控。如快速增长的医保费用、不断更改的医保报销项目、逐步扩大的报销范畴、持续调整的报销比例，这些给医院医保工作人员和医保患者带来了一定的影响。使作为医、保、患三者联系枢纽载体的医院，成为了医患矛盾的集中点。
　　
　　3. 1. 3患者医保知识缺乏。
　　
　　在医疗消费市场中，患者被称作消费者，但是在医保知识方面，他们常常处于信息劣势及被动消费的地位[2].其原因则是由于医保机构宣传力度不够，再者是由于患者对医保知识的自我认知主动性差造成的。参保患者常常是通过一次次的住院报销经历获得有限的医保知识。而患者对医保知识的偏差理解以及对医方期望过高，一旦医疗效果或费用与患者预期相差甚远，就容易发生医患纠纷，最终在医保部门爆发。
　　
　　3. 1. 4医保人员自身素质参差不齐。
　　
　　医保人员因来源复杂，有的专业性不强、服务意识差，有些工作人员在接待患者时态度生、冷、硬，解释问题缺乏耐心； 有些医保工作人员业务不精，这些均是导致医患纠纷的主要因素。
　　
　　3. 1. 5费用纠纷。
　　
　　患者方面： 由于医疗保险是近几年开展的一个项目，相关政策法规条目繁多，且宣传不够，加上部分医保患者文化程度有限，导致对医保政策理解有出入。多数人不了解“起付线”“自付比”等情况。此外有一些患者之前一直享受公费医疗，改为医保后，报销比例减少，因此对医保政策产生不满、不理解，可能会投诉。
　　
　　医生方面： 医生在执行医疗活动过程中，常常只关注到疾病本身的治疗，而忽略了与疾病治疗相关费用的超额、超限问题，忽视了费用方面对患者的“知情同意”和“告知义务”[3].有的患者甚至对自己的自费项目一无所知，更有甚者有些医生在诊疗过程中给患者传递错误的医保信息，这些在医疗活动中的“忽视”“错误”均可能引起患者在出院报销时与医保办之间的纠纷摩擦。
　　
　　3. 1. 6医、保、患三方沟通不到位。
　　
　　医疗行为是一项合作性强的工作，医保办虽然属于医院的一个独立职能科室，但是在为医保患者服务的过程中涉及医院的诸多部门如临床科室、药剂科、财务部、信息中心等。医院重视程度不够，科室协作性不强，以及各协作部门沟通交流不畅，这些均是引起医患纠纷的原因。加之医保机构常常会盲目控制医疗费用，会影响诊疗过程，造成医务人员片面的理解医保政策，甚至要求参保患者在住院期间办理医保出院结算后，重新办理医保入院登记，把参保患者一次连续的住院过程，人为地分解，影响了患者的利益。
　　
　　3. 2防范措施思考
　　
　　3. 2. 1科学设置医保机构。
　　
　　提高医疗服务工作质量、降低医疗成本是医院和医保机构共同面临的挑战[3].为了实现医保窗口零投诉、零纠纷的发生，医院决策部门必须高度重视医院医保办的工作，并且要科学、合理的设置医保部门，优化工作流程，合理配备医保工作人员，医务人员从意识上重视医保工作，医保工作人员要主动参与医疗行为，及时和科室的医保联络员沟通，督促科室合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，针对存在的问题及时分析，反馈，做到早发现、早解决，防止问题扩大。
　　
　　3. 2. 2全面宣传医保政策。
　　
　　医院应通过多种渠道使患者多方面、通俗化、具体化地了解医保政策，树立合理医疗的意识[4].通过政策宣传、业务培训、画册宣传让患者充分了解医保信息，获得医保政策的惠利，以期在政策认知上实现和谐统一。
　　
　　3. 2. 3加强对参保人的信息引导。
　　
　　我国制定了三个目录、两个定点、一个办法，就是要约束定点医保机构的行为，对处于信息弱势的患者提供保护[5],减少由于信息不对称带来的医患纠纷。因此，医保办加强信息宣传，使参保人在心理上建立对医保的信任，增强其安全感，会减少由于信息不对称带来的医患纠纷。
　　
　　3. 2. 4加强各科室间的相互合作。
　　
　　医保政策在实施过程中会涉及医院的诸多部门，每个医保患者从入院登记到出院报销，医保政策的宣传、实施，最终均离不开各相关科室间的相互协调、有效沟通以及认真配合。以期保障患者充分享受医保报销的权利，缓和医患关系，同时达到降低医患纠纷的目的。
　　
　　3. 2. 5提高医保人员的素质。
　　
　　医保办工作人员必须具备高尚的职业情操、良好的医德规范、熟练的职业技能与为病人服务的责任心。医保办要经常开展医德医风教育，举办医保知识讲座，定期组织学习，注重医保知识的更新，优化服务流程，窗口服务实行首问负责制，做到有问必答，遇到政策不清楚或者难以解答的问题，及时向领导反馈，为患者解决问题，以期实现医院医保办医患纠纷零发生的目标。
　　
　　3. 2. 6建立新型医患关系。
　　
　　医学的本质是人学，离开了人文关怀，医学就失去了意义[6].但如果每一个医务工作者都能在自己平凡、繁杂且需要一定的信仰而支撑的职业中[7]树立人文意识，增强责任心、提高服务艺术，交谈中多使用礼貌语言，都会使人感到亲切、温暖。解释性语言与肢体语言并用。例如对于有些患者语言沟通不畅，理解能力较差，工作人员同时加以手势或是用文字形式交流，更能直观地与患者交流，体现对患者的关爱。不断提高自己的语言能力，从思想、源头上杜绝医患纠纷的发生。
　　
　　综上所述，通过上述防范措施的构建，有效减少医保相关医患医患纠纷的发生，及时化解了医患矛盾，减少了医保患者的投诉，为构建和谐医患关系起到了积极的促进作用。
　　
　　〔参考文献〕
　　
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　　[2] 杨德胜，刘汉江。医疗保险制度改革对改善医患关系的促进作用[J].广东医药，2004,4（1） :61 -64.
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　　[4] 周卫萍，鲍幼林。医保费用控制策略[J].解放军医院管理杂志，2009,16（1） :78 - 79.
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　　[6] 姚坚。建立良好医患沟通 推进和谐医患关系[J].中国医学伦理学，2010,23（1） :28 - 29.
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