中药清亮饮治疗眼玻璃体积血的疗效观察

　　眼玻璃体积血（vitreoushemorrhage）是最常见的玻璃体病变，多由眼内附近组织疾患或外伤血管破裂出血进入玻璃体内引起。 玻璃体本身没有血管，一旦发生大量玻璃体积血，则吸收困难。 玻璃体积血如果长期不吸收，可引起纤维增殖、机化，进而继发增殖性玻璃体视网膜病变、 视网膜脱离等并发症，严重损害视功能，甚至失明。 目前西医治疗玻璃体积血主要采用止血、抗凝、激光、玻璃体切割等方法，疗效均不理想。 笔者在临床中采用中药清亮饮治疗眼玻璃体积血取得了较为满意的疗效。 本研究制作白兔眼玻璃体积血模型，予清亮饮灌胃，观察疗效并对其治疗机理进行初步探索。

　　1 实验材料
　　
　　1.1 实验动物 健康纯种日本大耳白兔 40 只，2~3月，体重 1.5~2kg,雌雄不拘，合格证编号：SCXK（辽）2014-0002,由沈阳药科大学实验动物中心提供。

　　1.2 药品与试剂 清亮饮，药物组成：熟地 15g,山药 15g,玄参 10g,天花粉 10g,党参 15g,黄芪 20g,茺蔚子 10g,白茅根 10g. 药物由辽宁中医药大学附属医院制剂科经水煮醇沉浓缩为 1.0g/mL,冷藏备用。

　　动物给药量根据动物和人的体表面积折算法，以人80g/60kg 给药量折算兔的用量约为 4.0g/kg. 氯霉素滴眼液，20mg/8mL,邯郸康业制药有限公司，产品批号：140312.普罗碘铵注射液（安妥碘），0.4g/2mL,江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂， 产品批号：1307312. 复方托吡卡胺滴眼液（美多丽），10mL/支，参天制药（中国）有限公司，产品批号：M365611.

　　2 实验方法
　　
　　2.1 动物分组与造模
　　
　　40 只兔适应性喂养 1 周，室内温度保持在 25℃左右，湿度 55%~75%,保持通风，动物分笼开架，自由摄食饮水。经裂隙灯显微镜、眼底检眼镜检查眼前段及眼底均无明显异常。 将 40 只兔编号，随机抽取 10 只兔为空白对照组，其余 30 只造模。 造模前给予氯霉素滴眼液点眼以预防感染，2 滴 / 次 ,3 次/d,连滴 3d. 造模时 0.9%氯化钠注射液清洁结膜囊，美多丽滴眼液点眼充分散瞳，1%丁卡因滴眼行结膜表面麻醉， 酒精消毒后用 1mL 一次性注射器从兔耳缘静脉取血 0.5mL 备用，迅速于距角巩膜缘 3mm 处，瞳孔直视下用带 7 号针头的 1mL 一次性注射器向着球心垂直刺入玻璃体腔， 抽取玻璃体0.2mL,然后注入自体血 0.2mL,立即拔出针头，轻压针孔 1min,点氯霉素滴眼液 2 滴。 造模后 3d 继续每天以氯霉素滴眼液滴眼，3 次/d;美多丽滴眼液滴眼，1 次/d. 造模 24h 后观察眼底，确认 30 只白兔全部造模成功，随机分为模型组、中药组和西药组，每组 10 只。

　　2.2 给药
　　
　　 空白对照组与模型组不给药。 中药组和西药组于造模 24h 后开始给药。 中药组根据施新猷[1]

　　介绍的以人的常用量推算兔的用药量，予清亮饮 6mL/kg 灌胃 （相当于成人等效大剂量）， 每日 2次；西药组予安妥碘肌肉注射，每次 0.125g,每日 1次。 中药、西药组均治疗 8 周。

　　2.3 检测指标
　　
　　2.3.1 检眼镜观察眼底可见度 治 疗 4 周 、8 周 时各观察 1 次，先以美多丽滴眼液滴眼散瞳，然后用检眼镜检查并按 Forrester 五级分类法记录积血变化。 Ⅰ级：玻璃体完全不透明，无红光反射；Ⅱ级：有轻微红光反射，但眼底观察不清；Ⅲ级：经玻璃体间隙可见部分眼底；Ⅳ级：玻璃体中央透明，周围见少量不透明物，大部分眼底清楚；Ⅴ级：清晰玻璃体，眼底清晰可见。

　　2.3.2 视网膜组织中丙二醛（MDA）含量、超氧化物歧化酶（SOD）活性检测 给药结束后，气栓法处死家兔，迅速摘除眼球，于角巩缘后切开，去除眼前节，翻转眼球套在台柱上，去除玻璃体，用 5mL 注射器吸取生理盐水，由切口边缘向中心冲洗，视网膜即可完整脱落悬在视神经乳头上，用眼科镊夹取视网膜，立即贮存于-20℃待测。按照试剂盒的说明，采用 ELISA 法检测视网膜组织中 MDA （丙二醛）含量、SOD（超氧化物歧化酶）活性。

　　2.4 统计学方法
　　
　　用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析，各组数据均用单因素方差分析（One-way ANOVA）进行处理，组间两两比较用最小显着差（LSD）法。

　　3 实验结果
　　
　　3.1 眼底可见度观察 见表 1、表 2. 给药第 4 周，中药组眼底可见度明显优于模型组（P<0.05）；给药第 8 周，中药组、西药组眼底可见度均明显优于模型组（P<0.05）。【1】

　　
　　3.2 各组兔视网膜组织中 MDA 含量、SOD 活性比较 见表 3.【2】

　　
　　4 讨论
　　
　　眼玻璃体积血在《审视瑶函》中被称之为“云雾移睛”,归属瞳神疾病。 玻璃体（神膏）由血及津液之水所化，而血、津液以及由血、津液化生的生理之水，中医学将其归属为阴的范畴。 阴对眼的视功能发挥着重要作用，尤其是肝肾之阴。 按五轮辨证，玻璃体积血之病位当属水轮肾，肾与肝又为相互滋生的母子关系。 “肝开窍于目，肝藏血，目得血而能视，肾藏精， 五脏六腑之精皆上注于目。 ”《审视瑶函》说：“血化为水， 在脏腑而为津液， 生于目而为膏汁”;“血养水，水养膏，膏护瞳神”. 当玻璃体（神膏）积血后，神膏受损，就会对瞳神失去养护作用。 《原机启微》指出：“血，阴类，类地之水泉，性本静，行，势也。 ”因血与津液之水同属阴类，因此要行、要养，才能恢复神膏的透明之性，同时达到保护视衣的作用。 历代医家认为“离经之血即为瘀血”,“凡离经之血，急宜用药消除，勿使留则无余邪为患”. 《血证论》曰：“凡治血者必先以祛瘀为要”,“活血是本，止血是标，出血后的瘀血，离经之血便是瘀，而化瘀常有止血作用”[3]. 但活血不可太过，以免引起反复出血，不可妄用活血化瘀药，以免虚虚实实之误[4]. 中医理论认为， 气血之间的关系极为密切，“气为血帅，血为气母”,气能推动血行，促进瘀血吸收；气能摄血防止新的出血。 本病病因复杂，临床中多认为其发病与火热、气虚、外伤损及脉络，或脉道不利，血涩而不行，终致血不循经，溢于脉外，蓄于神膏。

　　在多年的临床中， 我们发现本病病机多因气阴两虚、虚热瘀血所致，故以“益气养阴、凉血活血”为法进行处方用药，获得了较好的疗效。 清亮饮方中党参、黄芪补气摄血；白茅根凉血止血；玄参、天花粉清热凉血，养阴生津；以入肝、肾经之熟地养血滋阴，补精益髓；以山药益气养阴，补脾肺肾；茺蔚子养阴并有活血作用，《本草纲目》指出“此物能活血补阴”. 诸药共奏益气养阴、凉血活血之效。 本研究眼底检眼镜观察结果表明，清亮饮促进玻璃体积血的吸收较不用药的模型组及安妥碘组快。

　　玻璃体积血时血块破裂，红细胞溶解，血红蛋白释放出铁离子，大量铁离子超过铁结合蛋白的能力时， 铁离子通过 Haber-weiss 反应产生大量自由基[5-6]. 视网膜损伤与自由基引发的脂质过氧化有关。视网膜细胞， 尤其是视网膜外核层视杆外节盘膜生物膜磷脂中富含高浓度多聚不饱和脂肪酸（PUFA），易受自由基攻击引发脂质过氧化，而 MDA 为脂质过氧化反应的病理产物， 对玻璃体及视网膜细胞有很强的破坏作用[7]. 正常情况下，机体内同时存在着对抗脂质过氧化反应的保护系统[8],其中酶系包括超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化物酶等，还有抗氧化剂如维生素 C、E、谷胱甘肽等，从而使自由基形成和清除处于动态平衡。 其中 SOD 是非常有效而重要的物质，SOD 把超氧化物阴离子 （O2-） 变为毒性较小的H2O2,即歧化反应，是一种自身氧化还原反应 ,然后再被过氧化氢酶 （CAT） 和谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）分解，从而使自由基形成和清除处于动态平衡。如果这些防御机制功能出现障碍，如过多的铁离子可以明显抑制 SOD 的活性，会使细胞受到脂质过氧化反应的损害。 SOD 活力的高低间接反映了机体清除氧自由基的能力，而 MDA 的高低又间接反映了机体细胞受自由基攻击的严重程度， 故通过 SOD活性、MDA 含量的测定， 可间接反映自由基的产生情况及脂质过氧化的程度， 从而判断眼组织的破坏程度[9]. 本实验结果显示，在实验性玻璃体积血时，视网膜组织中 SOD 活性显着降低，MDA 含量显着增加，证实了玻璃体积血对视网膜有毒性作用。而中药清亮饮及西药安妥碘均能提高 SOD 活性， 降低MDA 含量， 且中药清亮饮治疗组改善作用更为明显。 表明中药清亮饮可以减少玻璃体积血过程中自由基的生成，阻断自由连锁反应，抑制脂质过氧化反应的程度， 减轻眼组织的损伤， 且其作用优于安妥碘， 这也为临床应用清亮饮治疗玻璃体积血提供了科学依据。下一步我们将对清亮饮抑制 PVR（增殖性玻璃体视网膜病变）的作用机理进行研究。

　　参考文献
　　
　　[1] 施 新猷。医 用实验动物学。西 安 :陕西科学技术出版社 ,1989:417
　　[2] Forrester J V,Edger W,Millar W,et al.Enhancement ofvitreous clotlysis by urokinase:mode of action.Exp EyeRes,1982,34:895
　　[3] 陈可冀，张之南。血瘀证与活血化瘀研究。上海：上海科学技术出版社，1990:12,114
　　[4] 王浩，薄加春。朱宁云治疗糖尿病视网膜病变玻璃体积血经验。辽宁中医药大学学报，2007,9（6）：95
　　[5] 陈本懋。自由基和过氧化脂质与医学的关系。河南医科大学学报，1987,22（3）：319
　　[6] 曹锡清。脂质过氧化对细胞与机体的作用。生物化学与生物物理进展，1986（2）：17
　　[7] 李凤鸣。眼科全书。北京：人民卫生出版社，1996:2407
　　[8] 田清芬，郭希让，尹卫靖。视网膜脱离 PVR 形成与脂质过氧化关系的实验研究。眼科研究，1999,17（3）：60
　　[9] 吴先诚，杨以嘉，杨为中。超氧化物歧化酶与眼病。国外医学·眼科学分册，1990,14（3）：139