探讨小柴胡汤在湿性年龄相关性黄斑变性的应用

　　小柴胡汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，其组方有寒有温，有升有降，有补有泻，重在调理气机，历代医家对小柴胡汤的研究不胜枚举，经久不衰，涉及内、外、妇、儿各科，而眼科对其应用报道多集中在临床验案，或某一症候的研究。本文拟立足于小柴胡汤的作用机理，探讨其在湿性年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）的应用，以期举一反三，扩大小柴胡汤的应用范围，提高临床疗效。

　　1 湿性 AMD 的病机

　　AMD 是一种与衰老有关的退行性眼病，确切病因尚不清楚，湿性 AMD 以黄斑区浆液性或出血性盘状脱离，渗出为主要表现，伴有脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV） 形 成 ， 重者视网膜下血肿，视网膜内出血，玻璃体出血，晚期因反复水肿和出血形成瘢痕，严重影响患者的中心视力。

　　中医学认为，气为宇宙的本原，一切生命现象都是气不断运动的结果。《素问·六微旨大论》指出：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”《读书随笔》亦指出：“升降出入者，天地之体用，万物之橐，百病之纲领，生死之枢机也。 ”由此可见，气的运动激发和推动了人体脏腑经络的各种生理活动，气机畅达则“阴平阳秘，精神乃治”；若气机不畅则阴阳失衡，百病从生。AMD 的发生也不例外，以气机不畅为本，肝脾失调，精血亏虚是其病机。肝属木，脾属土，肝木易乘脾土。年老之人，常有脾虚者，脾胃互为表里，脾主运化主升清，胃主受纳主降浊，脾胃失调，则运化失司，清者不升或浊者不降，出现清浊不分，乱与清窍，表现为黄斑部水肿或浆液性渗出，或反复水肿，或出血吸收后遗留渗出物。 同时，年老之人肾阴亏虚， 易致他脏阴虚， 其中最易致肝阴亏虚，肝之藏血失职，阴不敛阳，则出现肝阳上亢，进一步耗伤脾气，致肝火灼络或脾不统血，表现为脉络膜新生血管，黄斑部出血。

　　2 小柴胡汤与湿性 AMD

　　2.1 小柴胡汤方证
　　《伤寒论》96 条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或……小柴胡汤主之。”条文列举的往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、 心烦喜呕四大症状被后世许多医家称为小柴胡汤的“主证”，即为小柴胡汤证的病机。 曹远礼〔1〕认为往来寒热是少阳病典型热型，其特点是寒往热来，热往寒来，发无定时。黄煌教授主张“寒热往来”除体温的变化外，尚包括患者自觉的寒热交替感……“往来”暗含着在发病时间上有一定的规律，或有一定的周期，或是交替发作〔2〕。 “胸胁苦满”指出了病位所在。原文还用“嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等轻重不同的主观精神状态作为辨证的要点，反映了患者情绪不好，主观感觉在主诉中所占的比重较大，口苦也是自觉症状，进而影响了饮食和情绪。

　　刘渡舟〔3〕认为小柴胡汤的功效不仅为和解少阳，其疏利肝胆，开郁调气，以利升降出入之机的作用更不应忽略。从小柴胡汤的组成药物分析，柴胡疏利气机，和解枢纽，解郁散结，黄芩气重而下行，清泻郁火。 半夏降泻肺胃之逆气，生姜调中畅胃，二者降气泄浊。 人参大补元气，大枣补中益气，甘草调和诸药，参草枣补益脾胃，奠安中州，脾旺则气升，胃健则气降。在全方的 7 味药中，有寒有温，有升有降，有补有泻，既使元气充盛，又开郁调气，使气升降出入平衡，故小柴胡汤的主要作用是调畅气机。 诚如刘英锋〔4〕所论“其中的奥妙全在‘少阳为枢’治以‘疏利转机’为先”。

　　2.2 湿性 AMD 与小柴胡汤证
　　眼底水肿和出血是湿性 AMD 的两大主症，参照病机十九条的基本精神分析局部病变形态，有大片黄白色渗出、出血，血管充盈，发病急骤，属实证，热证；视网膜大片水肿或浆液性渗出、视网膜脱离，属虚证，寒证〔5〕。 而片状出血反复发生，水肿渗出和机化瘢痕并存，多寒热往来，虚实夹杂。由此可见，湿性 AMD 眼底表现的病机恰合小柴胡汤的 “四大主证”之“往来寒热”。 另外，唐宗海的《血证论》认为出血之证，多与气机失调有关，故其治疗血证，推祟和法，其代表方首推小柴胡汤，内调肝胆脾胃升降，外和营卫气血出入，将小柴胡汤运用得出神人化，颇值后人借鉴。

　　然而小柴胡汤的“四大主证”不太可能同时出现在单个患者身上，故《伤寒论》101 条明确指出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。 ”指出了运用小柴胡汤的原则性和灵活性。 蒲辅周据其医疗经验告诫我们要“和而勿泛”，“和而有据”，这个“据”就是小柴胡汤的四大主证和弦脉，不必拘泥于什么病，只要出现小柴胡汤的脉证，就可大胆应用，另外，亦不必诸证悉具，即“但见一证便是”，我们体会，如果只具一证时，必须有小柴胡汤的弦脉，方可取得满意疗效〔6〕。
　　
　　3 临证验案

　　患者女性，63 岁，右眼湿性年龄相关性黄斑变性病史 1 年余，曾反复出血 2 次。 2006 年 9 月再次出血，来我院门诊就诊。刻下症见：右眼视物模糊，变形，伴眼前黑影遮挡。 右眼视力 0.1，眼底可见出血、渗出，荧光素眼底血管造影（FFA）显示黄斑区脉络膜新生血管性荧光素渗漏，光学相干断层扫描（OCT）示黄斑区出血性色素上皮脱离、水肿。 舌红，苔薄黄，脉弦细。 方用小柴胡汤加减。 处方：柴胡 10 g，黄芩 10 g，法半夏 6 g，党参 12 g，生蒲黄 12 g，姜黄 10 g，地黄 12 g，花粉 12 g，石斛 12 g，夏枯草 10 g，甘草 6 g。 复诊时仍以疏肝健脾为主，随症加减，口服汤剂治疗 1.5 个月后，OCT 可见黄斑区色素上皮脱离区逐渐平复，水肿较前减轻。

　　后原方减法半夏，加知母 10 g，旱莲草 10 g，女贞子15 g，滋阴清热，治疗 3 个月后，患者视力 0.15，眼底可见出血完全吸收，FFA 示黄斑区瘢痕形成，晚期染色未见明显荧光渗漏，OCT 示色素上皮脱离区基本平复。

　　小柴胡汤治疗眼底水肿、出血类疾病有独到之处，如刘成源等〔6〕用小柴胡汤原方治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变，杨国汉〔7〕以小柴胡汤为主治疗治疗眼底出血症。笔者在临证中发现，小柴胡汤对湿性 AMD 眼底病理性改变反复发作，全身伴有情绪急躁，口苦，或感忽冷忽热者，常可取得满意疗效。

　　张景岳在《质疑录》中主张：“《素问·至真要大论》条下‘有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之’，此一十六字，为病机之要。”临床医生应在辨证论治的“套路”〔8〕启动之前就对疾病的病因、病性、传变、预后等特征了然于心，即有扎实的基本功，在临证辨证论治时方能恰合病机，丝丝入扣，通过同病异治或异病同治使疾病化险为夷。 小柴胡汤在湿性年龄相关性黄斑变性中的应用，体现了中医谨守病机、得其机要的特色，延续了经方的价值，彰显了经方的魅力，最根本的是抓住了中医辨证思维的核心。

　　参考文献
　　
　　[1] 曹远礼. 《伤寒论》小柴胡汤证治及其应用探析[J]. 中医药学报 ，2002，4（20）：481-483.
　　[2] 黄煌. 中医十大类方[M]. 南京：江苏科学技术出版社，1995：53.
　　[3] 刘渡舟. 小柴胡汤解郁功效例举[J]. 中医杂志，1985，（5）：12.
　　[4] 刘英锋，刘敏. 论小柴胡汤的历代化裁规律[J]. 江西中医药，2004，35（8）：50-53.
　　[5] 庄曾渊 ，金明. 今 日中医眼科[M]. 2 版. 北 京 ：人民卫生出版社 ，2011：276.
　　[6] 刘成源， 罗红艳. 小柴胡汤临床新用 [J]. 北京中医药大学学报，1996，19（2）：35-36.
　　[7] 杨国汉. 小柴胡汤为主治疗眼底出血症 64 例 观察[J]. 实用中医药杂志，2002，18（6）：6.
　　[8] 孟庆云. 得医之意,活 力非凡 ———辨证论治套路的运用[J]. 中 医杂志，2005，46（12）：14.