应用中医五轮学说理论指导RVO的治疗

　　视网膜静脉阻塞（Retinal Vein Occlusion,RVO）是临床中较常见的视网膜血管性疾病之一，以静脉扩张、视网膜出血、水肿、渗出等为主要眼底表现.发病急、病程长、视力损害严重，中医属“暴盲”“视瞻昏渺”范畴，是仅次于糖尿病视网膜病变的第二大致盲性视网膜血管病.现阶段，西医尚无明确的治疗方案，笔者通过应用中医五轮学说理论（轮脏关系）探讨病情转归、病势发展趋势及指导RVO的治疗，取得较好的疗效。

　　1 中医五轮学说
　　
　　五轮学说是中医眼科独有的理论。五轮，即肉轮（胞睑）、血轮（两眦）、气轮（白睛）、风轮（黑睛）、水轮（瞳神）。轮，是比喻眼球形圆而转动灵活如车轮之意，故将眼分为五个部分称之为五轮。《银海精微》曰：“五轮，肝属木曰风轮，在眼为乌睛；心属火曰血轮，在眼为二眦；脾属土曰肉轮，在眼为上下胞睑；肺属金曰气轮，在眼为白仁；肾属水曰水轮，在眼为瞳仁。”其理论基础源于《灵枢·大惑论》：“精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中……目者，五脏六腑之精也。”这段文字，首次将眼的不同部位与脏腑相联系，提出眼睛不同部位的脏腑归属，使脏腑理论指导眼病诊治成为可能，为后世医家在眼病临床诊疗上提供了辨证理论依据，并指导了以后中医眼科临床实践。

　　但是，随着现代科学科术的不断发展，“五轮学说”其自身局限性逐渐显露出来。现代检查设备的逐步应用，增加了人们对眼后部结构的认识，传统的水轮概念范围也随之扩大，过去简单的五轮划分方法，已经远远不能满足当今的诊疗需要。广义水轮的概念当中，玻璃体、视网膜、脉络膜等结构皆被归为其中。肾属水，主水轮，但是临床中，单纯从肾论治视网膜疾病，无法做到有的放矢，临床效果往往不佳。近年，诸多学者创新性地提出“内五轮假说”和“后五轮假说”,为眼病的临床治疗提供了新的思路。应用中医整体观念，将眼后部视为一个整体，然后对其中各结构再次细化，在轮脏关系的理论指导下，进行眼底的五轮辨证来指导眼病的诊治，既体现了中医整体与局部的辨证关系，又体现了中医辨证论治的精髓，既发展了中医眼病基础理论，又指导了眼科临床诊疗。在笔者的临床工作中，运用脏腑-五轮学说指导视网膜静脉阻塞的诊治，亦有较好的疗效。据此，笔者进一步思考视网膜静脉阻塞发病及诊治过程中轮脏关系的脏腑理论基础及临床意义，做如下阐述，与各位学者探讨。

　　2 治疗视网膜静脉阻塞的思路探讨
　　
　　2.1 视网膜静脉阻塞的病因
　　视网膜静脉阻塞的病因较为复杂，为多因素致病，如血管壁的改变，血液流变学的改变和血流动力学的改变，同时受眼压和眼局部病变的影响。且视网膜的动静脉交叉处有共同外膜，巩膜筛板处中央动静脉十分靠近，均易导致静脉管腔变窄、受压，内皮细胞可水肿、增生，管腔进一步变窄，而血管炎症时发生的血管壁水肿、内壁粗糙、管腔变窄、血流受阻是发生血流阻塞的病理基础。根据临床特点，认为本类疾病多由于“久患热病，忿怒暴悖，恣酒嗜辣好燥腻”,“色欲悲伤，思竭哭泣太频”之故。根据临床表现，病因病机可大致分为以下4种：①情志内伤，肝气郁结，肝失调达，气滞血郁，血行不畅，瘀滞脉内，瘀久则脉络破损而出血；②肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢，气血上逆，血不循经而外溢；③过食肥甘厚味，痰湿内生，痰凝气滞，血脉瘀阻出血；④劳瞻竭视，阴血暗耗，心血不足，无以化气，则脾气虚弱，血失统摄，血溢脉外.综上，其病因病机可归结为：血瘀、气逆、痰瘀、气虚。血瘀责之心肝，气逆责之肝肾，痰瘀责之肺脾，气虚责之脾肾。因而，视网膜静脉阻塞发病与五脏的关系极为密切，运用五轮-脏腑学说指导RVO的诊治具有充分的理论基础，笔者进一步将其引申，将眼底表现与轮脏关系相结合，并运用其指导临床实践。

　　2.2 视网膜静脉阻塞表现
　　视网膜静脉阻塞病情发展有一定规律，早期眼底可见火焰状出血，视网膜静脉扩张，视网膜动脉可有硬化征象，继而视网膜水肿、软性及硬性渗出，重者可见视盘充血、水肿，病程长则黄斑水肿。晚期，视盘和（或）视网膜、虹膜新生血管而导致反复出血，并发其他眼科疾病，如“五风内障”等。

　　2.3 治疗视网膜静脉阻塞的思路探讨
　　（1）针对出血，应责之于心、脾、肝三脏。心主血，心火上炎，迫血妄行，或心气不足，无力推动血液运行，血液停滞脉道当中，留而成瘀，则瘀阻血行；脾统摄血液，脾气虚弱，不能统摄血液，则血溢脉外；又或情志不遂，肝气郁结，气滞血瘀，肝藏血失司，致使血液妄行。故从各脏对应施治及五脏传变角度，滋阴降火，健脾益气，理气解郁，化瘀止血等方法，皆可应用于出血的治疗中。另由中医治未病思想，若出血归因于心火上炎，为避免心火克金，水火不济，应辅以滋养肺肾之阴的方法，防心火扰肺，心火过度耗伤肾阴，适当加黄连、百合、生地等。

　　（2）针对水肿、渗出，应主要责之于肺，与脾、肾二脏相关。其一，肺为水之上源，主通调水道，肺气失调，则津液运行不畅或布散异常，致多余水液停于眼部而水肿渗出；其二，脾主运化水液，脾阳不足，脾气虚弱，津液运化失常，内生痰湿留滞眼部，而有黄白色渗出；其三，肾主水，主水液输布排泄，肾阳失煦，津液输布异常，而脾为生痰之源，肺为贮痰之器，因此出现水肿或渗出之体征。《温病条辨·九窍论》曰：“开窍者，运阳气也”.津液布散异常而导致的目窍视物模糊，当予补肺气，温补脾肾阳气，化湿祛痰之法。为兼顾各脏阴阳平衡，预防肺病传变，火克金、金克木的状况，可视具体病情，适当加以补血养肝、养心除热的药物，如当归、阿胶、酸枣仁等。

　　（3）针对视乳头改变，当责之于肝。中医认为，“足厥阴肝经布胁肋，循喉咙之后，上人颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”,十二经脉之中，唯足厥阴肝经直接上连目系，且《灵枢·脉度》曰“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”,因此，视神经的相关改变，当责之于肝。此外，《素问·五藏生成篇》曰：“人卧血归于肝，肝受血而能视”,脉络膜血管丰富，作为眼部“血库”,供给视网膜一部分血液，心主血脉，心肝两脏的母子关系，亦可相辅相成的保证视神经的营养，为其他症状的治疗保留更多时间，维持正常视功能。在治疗视网膜视神经病变时，可以考虑从心、肝入手，采用清肝行气、养血养肝等不同治疗原则，若整体考虑，防止金克木，水不涵木，或脾气反侮的发生，可加以泻肺火、滋肾阴、健脾气的方法，予黄芩、熟地黄、白术等药物。

　　（4）针对黄斑改变，黄斑色黄，居中央，当属脾土。脾主升清，为气血生化之源，“清阳出上窍”,脾之水谷精微的上升与滋养，可保证黄斑部正常生理功能。由五脏相生相克规律，土克水，木克土，土生金，为预防太过相乘，或不及相侮，亦或母病及子，按相应情况，可考虑泻肝火、养肺阴、补肾阴等法，予龙胆草、黄芩、贝母、熟地等药物。

　　（5）针对新生血管，可责之于心、肾二脏。由于出血水肿等各种因素，使得视网膜长期处于缺血缺氧状态，易诱发视网膜及虹膜新生血管的出现，引起各种不良并发症。心主血，与新生血管的生成构成直接关系，久病及肾，视网膜静脉阻塞后期，肾虚将是必然，而阳常有余，阴常不足，肝性刚烈，易子盗母气，使虚者更虚。遵照中医基础理论，精血同源，都依赖水谷精微的化生，肾精亏虚，在补益肾脏的同时，配以养心阴补肝血的治疗，添加当归、川芎、赤芍、黄芪等药物，达到以血养精、以血养血的目的，改善视网膜长时间的缺血缺氧状态，最大限度的避免或减少新生血管的形成，为患者减少痛苦。

　　（6）对于疾病过程眼部出现的其他症状，亦可应用归之于脏的方法，有的放矢的进行施治。从预防调护角度，患者在日常生活中，应尽量避免刺激性物质（如油烟、烟雾及其他化学气体等）对眼睛的影响，同时减少用眼时间，起居规律，加强锻炼，合理饮食。在整个治疗过程中，注意健脾明目、安神通便的重要性，相信定会取得较好的疗效。

　　综上所述，治疗视网膜静脉阻塞的过程中，可将五轮学说的局部辨证法转化为眼后部轮脏微观辨证法，在中医理论的指导下，根据各患者的不同情况，具体问题具体分析，灵活辨证，采用最适合的方法进行治疗，争取得到最佳疗效，为更多患者带来福音。
　　
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