肾盂积水的病因病机及中医临床研究

　　肾盂积水(简称肾积水)并非一个独立的疾病，但在临床上却有着重要意义。很多疾病本身原不严重，如尿路结石、前列腺增生症等，却因引起梗阻而造成严重后果。回顾近20年来有关中医药治疗肾积水的研究发现，报道虽然不多，但从中可反映出中医药在治疗肾积水方面已积累了一定的临床经验，对其治疗机理也进行了初步探讨。我们对这些经验和研究进行总结，以期今后更好地提高中医治疗肾积水的临床疗效。
　　
　　1 疾病归属
　　
　　《素问·水热六论》有“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”;《诸病源候论·腰背病诸候》载“肾经虚则受风冷，内有积水，风水相搏，浸积于肾，肾气内著，不能宣通，故令腰痛”;《医学心悟·娠妊小便不通转胞胞损》曰:“孕妇胞胎坠下多致压胞，胞系撩乱，则小便点滴不通，名曰转胞，其祸最速，法当升举其胎，俾胎不下坠，则小便通矣”;《丹溪治法心要·妇人科·转胞》云:“怀妊九个月转胞，小便不出三日矣，下脚急肿，不堪存活，其脉悴，右涩而左稍和，盖由饱食而气伤，胎系弱不能自举，而下遂压着膀胱，转在一偏，气急为其所闭，所以窍不能出也。转胞之病，大率如此，予遂制一方补血养气，既正胎系自举而不坠，方有可安之理”。对于肾积水应归属于中医何种疾病，各家看法不一，归纳起来有痰饮、蓄水、水气、水肿、肿胀、腰痛、淋证、尿血、肾积、肾水、肾著、转胞等10余种。
　　
　　以上几种称谓，尿血、腰痛、淋证等诊断均不能反映本病的病理本质，当然本病可兼见上述病症;痰饮、蓄水、水气、水肿、肿胀诸病症亦为不妥，因为这些疾病通常是指肾以外的水液停留;肾著的临床特点是腰部冷痛重着，转侧不利，遇阴雨则加重，多伴腹重下坠;转胞的临床特点是脐下急痛，小便不通;而肾积水的临床特点是腰部酸胀、疼痛，当积水较多时腹部触诊能触及肾的外形增大或肾区肿块，故而肾著、转胞也不能反映其本质。
　　
　　因此，我们认为，肾积水应归属于“癥瘕积聚”的“积”较为妥当，而“肾积”、“肾水”较为符合该病的病理本质。如体格检查不能触及，而仅在影像学检查如尿路造影、B超、CT或磁共振检查时发现，则可将其作为中医望、触诊的延伸而按“肾积”、“肾水”进行辨证治疗，亦是可取的。
　　
　　2 病因病机探讨
　　
　　肾积水按病程可分为急性肾积水和慢性肾积水。急性梗阻性肾积水多由尿路结石阻塞输尿管引起，多有肾绞痛，也可能出现少尿或无尿(双侧梗阻或一侧梗阻伴对侧反射性无尿);或因手术或外伤时损伤输尿管引起;也有急性尿潴留引起。极少数由脓块、血块、脱落的癌组织、结核干酪样块、乳靡凝块、磺胺结晶阻塞输尿管引起;或肾下垂、腔静脉后输尿管、异位血管引起。急性肾积水多被认为是湿热下注，蕴闭膀胱，气化受阻，或湿热与瘀滞互结所致。如杜荣亮认为，其发病乃因湿蕴热生，湿热壅闭，尿道阻滞不通而致。任清文认为，术后肾盂急性积水，乃有形之水与无形之瘀互结，气机阻塞不通所致。孙自文认为，该病是因肝胆湿热郁滞，膀胱为湿热所困，气化不利，无以泌别清浊，浊脂阻于水道所致，湿热蕴结胃肠还导致腑气不通。商荣义等据此病机，采用清热利湿、化石通淋之法治疗因结石所致肾积水，临床取得良好疗效，并认为急性肾积水若发生于体弱久病之人，初期为标实之急为主，后期则为本虚标实之证。
　　
　　慢性肾积水的病因复杂，尿路自身病变或尿路临近病变均有可能引起不同部位的尿路梗阻，最终出现肾积水及肾功能受损。慢性肾积水开始多无症状，随后可能出现反复尿路感染，或肾区疼痛，或血尿，或肾区肿块，或尿量变化，或肾性高血压，或肾功能减退等表现。慢性肾积水是本虚标实之证，多认为是由肾阳虚损，气化不利，以致水湿内停所致。如兰少敏认为，肾积水迁延日久者多呈邪实正虚之证，为邪入少阳，阻碍气机，三焦壅滞，水道不利所致;叶益丰则认为是中气虚陷，气化不利，水湿内停所致。刘香民等认为，该病是肾虚为本，血瘀水聚为标，临床主张以补肾利水化瘀为治法。活血化瘀药物能减轻结石和炎症所引起的局部充血、水肿等炎性反应，减少炎性增生;活血化瘀和利水渗湿药合用除有利尿作用外，对输尿管蠕动亦有促进作用。这些均有助于结石性肾积水和炎症性肾积水的消除。朱克俭等认为，肾气不足、气化失常为积水之本，湿热之邪侵入下焦，与水互结，化火灼阴为标。杨德明认为，慢性肾积水是由肾阴亏虚，气化无权，湿热下注，浊瘀闭阻，气机不畅所致，故主张用滋阴补肾、清热泄浊、通络行气之法治疗。
　　
　　由此可见，中医认为本病主要与脾、肾、膀胱等脏腑有关，这些脏腑的功能失调，气化功能受阻，导致了水与血的运行障碍，从而发生肾积水。
　　
　　《实用中西医结合泌尿男科学》中将肾积水的病因病机总结如下:湿热蕴滞，气化受阻;肾阴不足，湿热蕴结;脾虚气陷，水道不利;寒湿困脾，湿痰停聚;脾肾阳虚，水泛蓄积;气虚水停，气滞血瘀。
　　
　　3 临床研究
　　
　　3.1 结石性肾积水
　　
　　刘香民等应用祛瘀渗湿补肾汤(生蒲黄、王不留行、穿山甲、杜仲、狗脊、泽兰、益母草、泽泻、白术。伴结石者加金钱草、海金沙、鸡内金;湿热重者加萹蓄、木通、黄柏、大黄;寒湿重者加肉桂、炮附片;血尿加白茅根、瞿麦;腰痛缠绵加补骨脂、续断)治疗结石性肾积水36例、炎症性肾积水6例、不明原因者2例，结果患者积水全部消失，结石排出。畅达应用五苓散加枸杞子、杜仲、桑寄生、泽兰、益母草、金钱草治疗1例结石性肾积水，1个月后患者结石排出，积水消失。张瑞霞等报告应用加味防己黄芪汤(防己、黄芪、茯苓、白术、车前子、泽泻、金钱草、海金沙、滑石、石韦、附片、肉桂、补骨脂。血尿甚者加大蓟、小蓟、三七粉;腰腹痛甚加桃仁、红花、乌药、乳香、没药、三棱、莪术)治疗结石性肾积水患者23例，疗程为3个月，结果治愈4例，有效18例，无效1例。兰耀华报告以济生肾气丸加枳实、续断、鸡血藤、金钱草、海金沙、木通、石韦、瞿麦、萹蓄(尿血加墨旱莲、白茅根;腰痛加杜仲、桑寄生)治疗35例，疗程为15～30天，结果显效32例，有效2例，无效1例。刘莉应用提壶揭盖法宣肺利尿排石治疗泌尿系结石合并肾积水1例，方用八正散、三金汤加味，治疗后患者结石排出、肾积水消失。
　　
　　结石性肾积水临床较常见，表现为急性或慢性肾积水，主要表现为湿热、血瘀、肾虚、肺气不宣等证候，采用渗湿祛瘀、补肾益气、温阳利水、提壶揭盖等治法效果显著。但在应用上述治疗时要掌握好适应症，对于肾功能(包括患肾功能和全肾功能)尚可，结石直径在0.9cm以下，无严重感染、狭窄、梗阻及急性无尿等情况，可单独应用，否则需配合其他治疗以尽快解除梗阻，控制感染，以防肾功能发生严重破坏。还要注意在治疗期间随时监测肾功能，采用B超及核素扫描较为适宜。
　　
　　若保守治疗3个月，结石仍停滞不动，即使未发生并发症，亦应考虑适时配合其他疗法。
　　
　　3.2 炎症性肾积水
　　
　　杨德明报告应用牛膝散加减(川牛膝、赤芍、延胡索、牡丹皮、木香、桂心、桃仁、生地黄、槟榔、枳实、金钱草、蒲公英、泽泻、冬葵子、芒硝)治疗1例炎症性肾积水，服药48剂后患者症状及积水消失。兰少敏应用小柴胡汤治疗1例输尿管炎性狭窄合并肾积水，始用知柏地黄汤加金银花、车前子清热利水补肾，服用8剂不效，后根据“往来寒热、喜呕”的症状改用小柴胡汤原方5剂后患者寒热退、呕恶减，再服8剂明显改善，继用上方加杜仲、白芍2周后积水消失。
　　
　　孙自文采用通腑泻热、和解少阳、化湿利尿法治疗肝胆湿热、腑气不通的炎症性肾积水1例，以大柴胡汤加减，服药月余痊愈。王杰等应用中药治疗1例孤立肾感染导致的重度肾积水，先采用清热解毒、利湿通淋排石之法，方用金银花、连翘、白花蛇舌草、马鞭草、车前子、金钱草、瞿麦、鸡内金、牛膝、萹蓄、海金沙、川芎、郁金、川木通、黄柏、木香、枳壳、陈皮、甘草，连服10天后尿常规改善，加穿山甲、石韦又服3周，患者症状、尿常规及肾积水均减轻，加败酱草、蒲公英又服用1个月，泌尿系感染已得控制，肾积水明显减轻;继治以利湿通淋排石，方用车前子、萹蓄、鸡内金、瞿麦、金钱草、川木通、海金沙、郁金、甘草、栀子、王不留行、枳壳、牛膝，治疗3个月，肾盂内仅有少量积水，泌尿系炎症已消失，1年后复查，右肾大小、尿常规、肾功能检查均正常。
　　
　　可以看出，中药对此类肾积水的治疗可获得较好疗效;治法主要为扶正祛邪，扶正有滋阴补肾和健脾益肾;祛邪为清利湿毒。在临床中应结合相关检查，如体温、血常规、尿常规及尿培养等，若感染较重，应加用敏感抗生素进行中西医结合治疗，效果会更佳。
　　
　　3.3 结核性肾积水
　　
　　孔祥泰报告1例4年前因左肾结核行左肾切除术，近2年又反复出现膀胱刺激症状，经检查发现右肾亦梗阻积水，因无法手术而求诊于中医。
　　
　　患者证属肾虚水停，故治以温肾助阳、化气利水，应用炮附片、茯苓、白术、白芍、独活、桑寄生、生姜治疗16剂症减;之后因兼夹瘀热，去炮附片、白芍及生姜，加乌药、益智仁、萆薢、石菖蒲、金银花、蒲公英、车前草、益母草、丹参、甘草，服药45剂后痊愈。关汝耀应用疏利肝胆兼养肝阴治疗1例左肾结核性肾积水，患者曾抗痨治疗2年，又行左输尿管手术，复查左肾积水增加。药用荠菜、灵芝、山药、女贞子、茯苓、泽泻、牡丹皮、延胡索、乌药、甘草、白芍、丹参、麦芽、太子参、夜交藤。服药3个月后积水减轻，6个月后积水消失。
　　
　　此类患者表现为肾虚水停或肝肾阴虚等证候，中医中药治疗此型肾积水患者多用于抗痨治疗之后，中药配合西药可促进结核病变缩小、愈合，并可防治链霉素引起的输尿管溃疡瘢痕收缩狭窄积水。治疗期间应密切观察治疗效果，如病情有发展，出现手术指征，应及时改用手术治疗。尤其是对管壁狭窄的观察，因管壁狭窄梗阻是加速肾脏破坏的主要原因。
　　
　　3.4 妊娠性肾积水
　　
　　罗维娇应用益气开提、固肾安胎、化气行水法治疗28例妊娠性肾积水患者，基本方为黄芪、党参、白术、升麻、柴胡、紫苏梗、陈皮、熟地黄、杜仲、茯苓、泽泻。继发感染加金银花、蒲公英、大蓟、小蓟、黄芩;尿蛋白加玉米须;呕恶加半夏、枇杷叶;下肢浮肿加大腹皮、赤小豆、通草;胎动不安、阴道出血加阿胶，可配合吸氧及静脉推注葡萄糖和维生素C。疗程为1周。结果显效12例，有效14例，无效2例。随访其中2例复发，其余24例至分娩未见复发。
　
　　3.5 肾下垂性肾积水
　　
　　蔡纲应用中药(黄芪、党参、当归、柴胡、续断、木通、白茅根、车前草、川牛膝、泽泻、牵牛子、杜仲)外用治疗肾下垂引起的肾积水，取得了良效并报告治愈病例1例。方法是将中药装入布袋中，放入水中稍稍浸泡，以半湿为度，取出放入锅中蒸30min，然后放于肾区热敷。一般每次治疗30min左右，每日2次，15天为1个疗程。该治法的原理一是有利于药物直接透入病灶区而发挥作用;二是有利于改善局部血液循环，使机体或局部组织恢复正常功能。
　　
　　临床应用时应注意，肾下垂患者肿块移动性大，可造成输尿管扭转，尿流突然受阻，从而引发肾积水和绞痛发作，治疗中可配合休息、增加营养及锻炼腹肌等。
　　
　　3.6 输尿管迂曲变形致肾积水
　　
　　叶益丰采用益气升清、化气利水法治疗1例输尿管迂曲变形致肾积水，方用补中益气汤合五苓散加减，服药1个月后变形、积水消失;又采用益气升陷、滋阴清热、化气利水法治疗1例，方用升陷汤合滋肾通关丸加减，2个月后变形、积水消失。张国忠等采用补肾利水法治疗1例双侧肾积水，方用济生肾气丸加五味子、黄芪、枸杞子、鹿角霜，服药3个月后患者输尿管迂曲及积水消失。
　　
　　3.7 功能性肾积水
　　
　　张水江比较了中药利尿剂五苓散、猪苓汤、八正散和金匮肾气丸对非机械性梗阻所致肾积水的利尿作用。40例患者随机分为4组，分别给予中药五苓散、猪苓汤、八正散和金匮肾气丸治疗，用药1周后发现五苓散利尿作用最强，猪苓汤和八正散其次，金匮肾气丸最差。结论认为中药的利尿作用包括促进尿液生成和增加尿流动力两部分，中药五苓散、猪苓汤和八正散对尿流动力学的影响稍强。
　　
　　3.8 多种原因性肾积水
　　
　　龙仲川采用益气温肾、利水行瘀法，药用炮附片、肉苁蓉、白芍、当归、川芎、党参、白术、黄芪、茯苓、猪苓、丹参、泽兰，治疗不同原因的肾积水40例(感染或炎症18例、结石16例、肾下垂4例、不明原因2例)，尿中白细胞增多去炮附片、肉苁蓉，加苦参、土茯苓、半枝莲;尿路结石去当归、川芎、白术，加金钱草、石韦、王不留行。服药半个月到1个月，结果痊愈(积水消失)35例，显效(积水明显减少)2例，无效3例。胡筱娟等应用补肾活血、益气利水方(熟地黄、山萸肉、桑寄生、牡丹皮、红花、川芎、益母草、白术、茯苓、泽泻、车前子)治疗多种原因(尿石症、尿路感染、前列腺增生、输尿管狭窄、外伤、糖尿病神经原性膀胱、原因不明)导致的肾积水32例，尿路感染者加白茅根、瞿麦、萹蓄、黄柏;血尿者加小蓟、生蒲黄、藕节;尿路结石者加鸡内金、海金沙、金钱草、石韦、冬葵子、桃仁等，并配合结石总攻疗法;少尿水肿者加猪苓、防己;肾功不全者配合中药外洗及灌肠。结果治愈16例，显效8例，有效3例，总有效率85%。杨晓媛等应用益气健脾、活血利水的当归芍药散(当归、白芍、白术、泽泻、茯苓、川芎)治疗多种肾积水(尿路结石、感染、术后、不明原因)66例，结石者加海金沙、金钱草、滑石、沉香、琥珀;久病气虚者加黄芪;血瘀型疼痛加三棱、莪术;大便不通加枳实、生大黄;血尿加三七粉;小便涩滞不爽加石韦、冬葵子。结果治愈36例，有效24例，总有效率为90.9%。吕慧玲应用中医辨证分型治疗肾积水，其中湿热蕴结型清热利湿、利尿排石，药用金钱草、郁金、海金沙、川楝子、王不留行、石韦、穿山甲、川牛膝、猪苓、冬葵子、泽泻;气滞水停型理气祛湿、活血祛瘀，猪苓汤合复元活血汤加减;脾虚湿阻型健脾燥湿、利尿逐水，苓桂术甘汤合四君子汤加减;肾虚湿停型补肾利尿、温阳祛水，金匮肾气丸加减。治疗4周后，前两型总有效率96%～97%，后两型总有效率81%～88%。赖海标等应用中西医结合方法治疗梗阻性肾积水(尿路结石、狭窄、息肉、管外压迫如术后粘连等)合并肾功能下降，中药治以补肾益气、活血行气，基本方为熟地黄、当归、黄芪、牡丹皮、黄精、山萸肉、川芎、杜仲、菟丝子、大枣，随证加减治疗162例，结果治愈71例，有效82例，无效9例，总有效率94.4%。结果显示，西医解除梗阻是治疗梗阻性肾积水合并肾功能下降的有效方法，配合中药补肾益气活血，有助于患者肾功能尽快恢复。
　　
　　因此，中医对肾积水的辨证论治方法可概括为:清热利湿、利尿通窍，八正散加减;养阴清热、渗湿利水，猪苓汤加减;益气升提、化气行水，补中益气汤加减;温散寒湿、缓急止痛，实脾饮合肾着汤加减;温肾健脾、化气利水，真武汤合苓桂术甘汤加减;温肾益气、活血利水，补阳还五汤合防己黄芪汤加减。
　　
　　4 讨论
　　
　　综上，中医及中西医结合工作者对肾积水进行了较多的研究，不仅在临床上积累了丰富的经验，摸索出了很多有效的方剂，在实验方面亦取得了一定进展。在临床中，应辨证使用八正散、补中益气汤、实脾饮合肾着汤、真武汤合苓桂术甘汤、补阳还五汤合防己黄芪汤等方剂，尽可能早诊断、早治疗，获得良好疗效。通过实验研究发现，中医药治疗肾积水作用机理可归纳为以下几个方面:①增加肾盂正向压力、促进输尿管的纵向蠕动。中药可增加动物输尿管动作电位和蠕动频率，能对肾盂、输尿管产生直接作用，提高肾盂的正向压力，从而增强肾盂、输尿管蠕动波的频率和振幅。②解除输尿管平滑肌异常的横向痉挛。临床观察到白芍、地龙、郁金、乌药、石韦等均可扩张输尿管。③利尿作用。金钱草、瞿麦、淡竹叶、玉米须、莪术、马蹄莲、川牛膝、益母草、桑白皮等，均有较强的利尿作用。④抗炎抑菌作用。赤芍、川牛膝、穿山甲、皂刺、乳香、没药、丹参、莪术等中药均能减轻输尿管黏膜因结石刺激所致的炎性反应，减少组织充血水肿和炎性增生;川芎、丹参、赤芍、莪术挥发油、八正散有抑制细菌作用，有些中药还能阻止细菌吸附于尿道黏膜;猪苓、白茅根、金钱草、萹蓄、大黄、泽泻、郁金等亦有抗炎抑菌作用。这些均有利于消除尿路梗阻。⑤改善肾积水和肾功能。中药能增加肾动脉的血流量，应用中药能使肾积水减退或消失。中药还能降低血肌酐、尿素氮水平，改善肾功能损害，这些作用均有利于肾积水的消退。因肾积水原因复杂，针对各病因的研究相对较少，需进一步的研究来说明中药的疗效，为中药治疗肾积水提供可靠的证据。
　　
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