肺栓塞(PE)是指栓塞物质随静脉血流进入到肺动脉及分支，导致管腔闭塞所出现的临床与病理形态。最为常见的为血栓栓子，其它为不多见的羊水物质、脂肪滴、气泡等。肺栓塞患者大多无特异性症状因此易漏诊及防治而引起猝死。较大的栓子引起的栓塞，临床发病急，进展快，病死率高。巨大 PE 常伴严重的血流动力学障碍，引起猝死。现就我们遇到的 1 例股骨干粉碎性骨折患者于手术中发生急性肺栓塞猝死的病例，结合尸检结果及病理形态进行报告，以提高该病的临床认识和防治水平，降低死亡率。
1 病例摘要
患者，男，72 岁。因交通事故于 2012 年 7 月 3 日入院。既往体健，无其他病史，吸烟、饮酒 40 余年。此次入院诊断“左股骨干中下段粉碎性骨折”。入院后卧床，采用固定持续骨牵引，各实验室检查均无异常。3d 后进入手术室在腰麻下行左股骨干中下段粉碎性骨折切开复位内固定术治疗，术中患者意识清醒、精神状态较好。术中在骨折复位后开始内固定时患者突然出现发绀、呼吸困难、大汗淋漓，迅速出现休克症状，于10min 后呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。心电图表现:入院时心电图正常，猝死前心电图表现为窦性心动过速及心电轴右偏。
尸检结果:见图 1、图 2。【图略】
2 讨 论
急性肺栓塞的栓子大多来源于下肢深静脉，所以下肢深静脉血栓形成目前是世界公认的急性肺栓塞的象征。手术是发生急性肺栓塞的危险因素，发病率为 5% －10%，且多为突然死亡，类型多为猝死型、急性肺心病型及急性心源性休克型，死亡率高。但也有相当部分急性 PE 发生于非手术后，诸如本病例，发生在手术中。无论发生在什么时候，血栓形成是必要条件。血栓形成的三因素:血液流动状态的变化(血瘀证)，凝血功能增强、血管内皮损伤。下肢深静脉血栓形成后，当静脉压的变化或血流量显著增加后可导致血栓全部或部分脱落，脱落后的栓子随血流通过体循环静脉系统栓塞于肺动脉及其分支，巨大栓子可导致急性肺动脉高压及右心衰竭引起猝死。因为急性肺栓塞临床表现无特异性，容易漏诊及误诊，从而引发医疗纠纷。
本例急性肺栓塞猝死的原因分析:
①高龄患者;②骨折损伤血管，进而引起机体释放多种生物活性物质，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷也发生改变，致使血小板粘附聚集;③受伤后卧床，下肢固定、制动，降低了下肢静脉血流动力，血流轴向运动放慢，下肢肌肉泵回流作用会变弱，血液瘀滞;④创伤后血小板异常聚集，促使血栓形成;⑤手法复位使下肢活动，静脉压改变，血栓脱落从而引起急性肺栓塞猝死。急性肺栓塞，急性发病，死亡率高和缺乏特异的临床表现，诊断急性肺栓塞，因此取决于临床医生的警惕程度和对该病的认识水平。对于临床上有形成下肢深静脉血栓病理基础的患者应提高警惕，不仅注重的是术后，术前骨折患者长期卧床休息后更要提高警惕。下肢深静脉血栓形成隐匿，很难做出诊断，一旦发生急性肺栓塞，临床医师会比较被动，因此要采取积极的预防措施来阻止深静脉血栓形成，减少急性肺栓塞发生率。预防措施:
①老年人及长期卧床的病人常规服用预防剂量的阿司匹林;②下肢骨折固定及制动的病人，应及时抬高下肢，适量使用利尿剂，使肢体肿胀减轻，指导患者在床上做肢体功能锻炼，手术前预防应用抗凝药物，如小剂量肝素、低分子右旋糖酐等，在不增加术前出血的情况下可有效预防下肢深静脉血栓形成;③手术中慎用大量止血剂。急性肺栓塞有时是可以避免发生的，临床医师要深刻认识急性肺栓塞。对于有发生急性肺栓塞危险因素的患者，要多观察，勤查房，及早干预，发生急性肺栓塞时能够做出正确的诊断以争取时间抢救患者，这将减少猝死的发生率，拯救生命，并避免医疗纠纷的发生。
参考文献:
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