从 2011 年开始,卫生部在全国开展了抗菌药物临床应用专项整治活动,我院在为期 3 年的活动下取得了很大的进步。
然而,细菌耐药率的上升也增加了选择抗菌药物的难度,革兰阳性菌是一类重要的致病菌,该类细菌分布广、传播快、耐药率高,一经感染,将给临床治疗带来很大困难。为了解某院抗菌药物的使用与细菌耐药的关系,本文通过对某院 2011 年 1月 -2013 年 12 月抗菌药物应用与革兰阳性菌耐药趋势进行调查分析,旨在探讨抗菌药物应用与细菌耐药之间的关系,为抗菌药物临床应用及管理提供参考数据。
1、 材料与方法
1. 1 材料 2011 - 2013 年病原菌分离和药敏试验结果从该院检验科细菌室获取。检验科细菌室收集各种标本( 痰、血液、尿液、脑脊液、分泌物及脓液等) ,菌株鉴定采用 Vitek-32型全自动微生物鉴定仪,药敏试验采用琼脂扩散法敏感试验( K-B 改良法 ) 和 MIC法,质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌 ATCC25923 和铜绿假单胞菌ATCC27853。药敏判断标准按美国临床和实验室标准化协会( CLSI) 标准执行。
1. 2 方法 利用该院 HIS 系统调出 2011、2012、2013 年抗菌药物消耗资料,包括药品名称、剂型、规格及数量,按照抗菌药物类别进行分类、统计和排序。限定日剂量( defined dailydose,DDD) 根据《卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量》。用药频度( DDDs) = 某药品消耗总量/该药的 DDD 值,DDDs 越大说明用药频度越高或累计用药时间越长。对同一通用名不同商品名和规格的药品均折算为同一单位后合并计算作为该药的总消耗量,对同一品种不同途径的抗菌药物则分别计算消耗量。
2、 结果
2. 1 革兰阳性病原菌分布情况 2011 - 2013 年共分离革兰阳性病原菌 1058 株,其中排名前五位的病原菌分布为金黄色葡萄球菌 332 株、表皮葡萄球菌 233 株、溶血性葡萄球菌 180株、粪肠球菌 128 株及屎肠球菌 85 株。3 年各分离的病原菌所占比例均无显著变化,粪肠球菌分离率有上升趋势,而表皮葡萄球菌分离率有下降趋势。见表 1。
2. 2 抗菌药物消耗量及排序情况 抗菌药物总消耗量从2011 年的 255456. 37 DDDs 下降到 2012 年的 193344. 66,再到2013 年的 155024. 25 DDDs。三代头孢菌素无论是排序还是消耗量均明显下降,二代头孢则无明显变化,头孢菌素 + 酶抑制剂用量和排序均有上升趋势,从 2011 年排名第三上升至2012、2013 年的排名第一,大环内酯类呈现消耗减少、排名上升的情况,四代头孢消耗量明显减少,见表 2。
2. 3 常见革兰阳性细菌对抗菌药物的耐药率 葡萄球菌属对青霉素及氨苄西林耐药率均较高,达到 90%以上,绝大部分已达到 100%。溶血性葡萄球菌对红霉素及左氧氟沙星耐药率较高,在 2013 年达到 80%以上。屎肠球菌对左氧氟沙星的耐药率呈现逐年上升趋势,其中对红霉素耐药率在 2012 及2013 年达到 100% 。各类细菌对万古霉素和替考拉宁的耐药率均较低,基本不耐药。见表 3。
3、 讨论
3. 1 病原菌的分布 某院 2011、2012、2013 年分离出的前五位革兰氏阳性菌均为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、粪肠球菌和屎肠球菌,且三年中排序无变化,每年各种细菌所占全年细菌例数比例相差不大,说明我院每年检测出的病原菌相对比较稳定。金黄色葡萄球菌在每年的病原菌检测中仍然占主要位置,占 1/3 以上,表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌属于凝固酶阴性葡萄球菌,此类菌种在我院稍有下降趋势,说明临床上已经开始重视正确采集标本的重要性。
粪肠球菌稍有上升趋势,肠球菌属作为条件致病菌所致的感染率持续升高通常引起尿道感染、腹腔感染、伤口感染、菌血症等,主要见于免疫力低下或过量使用抗生素的患者。大多数肠球菌为多重耐药菌株,由于其细胞壁厚,对多种抗菌药物呈现固有耐药。如对头孢菌素类、低浓度氨基糖苷类、克林霉素以及磺胺等体外即使敏感,临床效果也不佳。美国医院感染监视系统( NISS) 已将其列为医院感染的第二大病原菌。
3. 2 抗菌药物应用 从抗菌药物总量上看,由于从 2011 年开始实施卫生部抗菌药物专项整治活动,我院制定了一系列文件及奖惩措施,经过几轮 PDCA 持续质量改进,抗菌药物从2011 年的 255456. 37 DDDs 下降到 2012 年的 193344. 66,再到2013 年的 155024. 25 DDDs,2 年累计下降了 39. 31% 。头孢菌素 + 酶抑制剂在 2012 年及 2013 年均居抗菌药物 DDDs 排序之首,较 2011 年使用量有较大的增多,主要品种为头孢哌酮舒巴坦,头孢菌素 + 酶抑制剂是为克服细菌对头孢菌素类抗菌药的耐药性而开发的,酶抑制剂与不耐酶的头孢菌素类抗菌药联合,充分发挥原有抗菌药的抗菌活性,提高治疗效果。
青霉素 + 酶抑制剂也有上升的趋势,基本位于前 5 位,主要品种为阿莫西林克拉维酸钾,克拉维酸能有效地增强阿莫西林自身的抗菌活性,对耐药菌更有效,抗菌消炎效果更好,已成为治疗产酶耐药菌及敏感菌引起的中、重度感染的优选抗菌药物。
3. 3 细菌耐药性 在对金黄色葡萄球菌的监测中,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ( MRSA) 的检出率逐渐从 2011 年的46. 55% 上升至 2012 年的 68. 97% ,再下降至 2013 年的 46% ,12 年上升的原因可能与近年来临床上加强抗菌药物的合理使用有关,我院近年来加强了对抗菌药物治理的力度,三、四代头孢菌素使用量逐年下降明显,而二代头孢的使用量无明显变化增多即相对增多,尤其是预防性用药的增多,促进革兰阳性球菌对头孢类的选择性压力,使 MRSA 增多。13 年下降到11 年的水平原因可能是随着抗菌药物专项整治的进一步深入开展,我院的抗菌药使用率及使用强度在 13 年都达到了卫生部要求的水平,抗菌药使用合理率大幅增高,预防用抗菌药大幅降低,且我院加强对 MRSA 污染物的灭菌、消毒,有效控制医院感染,减缓其扩散与流行。一旦检出为 MRSA,所有 β 内酰胺类抗生素包括耐酶青霉素及一二代头孢菌素均耐药,但MRSA 对万古霉素、替考拉宁均保持敏感,利福平敏感性也较好,但不能单独用药,须联合用药。此外,在使用红霉素治疗葡萄球菌感染的过程中可能会使克林霉素诱导为耐药,在使用氟喹诺酮类治疗葡萄球菌感染的过程中原先敏感的药物可能发展为耐药,因此临床若使用红霉素或克林霉素或氟喹诺酮类治疗葡萄球菌感染,病程中应多送培养,注意监测药敏结果。目前,金黄色葡萄球菌对多数常用抗菌药物的耐药率均有不同程度的下降. 说明该院在抗菌药物治理方面取得了一定的成效,尤其是 2011 年实施了抗生素专项治理方案之后,对青霉素的耐药率从 2011 年的 95. 69% 下降至 2012 年的92. 24% ,至 2013 年的 91% ,初见成效。而且,金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率远远高于其他同类药物,说明在青霉素长期的抗感染过程中,大多数细菌为了抵抗青霉素的杀灭作用,产生了灭活青霉素的酶,使得其耐药性始终居高不降,因此。在治疗此类细菌引起的感染时需选用耐酶的青霉素类,如苯唑西林、氯唑西林等。
表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌是人体体表和腔道的正常菌群,一般很少引起感染,但作为条件致病菌,当机体免疫功能低下或侵入非正常部位时,易引发感染。表皮葡萄球菌对 β - 内酰胺类抗菌药呈现高耐药且有上升趋势,主要耐药机理是由染色体介导的 mecA 基因编码的低亲和力的青霉素结合蛋白 2a,导致对 β - 内酰胺类抗菌药的耐药。近年来的监测结果显示,表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌对多数常用抗菌药物的耐药率均有下降,提示抗菌药物专项整治及合理使用抗菌药物的重要性。
肠球菌属作为另一类条件致病菌,具有先天固有或后天获得性耐药的特征,使其呈现出多药耐药的现象。本次数据显示,肠球菌属对红霉素高度耐药,对万古霉素保持高度敏感; 其中,屎肠球菌对多数抗菌药物的耐药性高于粪肠球菌,尤其是对青霉素和氨苄西林,这可能是 EFM 产生的青霉素结合蛋白( PBPs) 与青霉素亲和力降低所致。本次监测工作中,未发现对耐万古霉素的肠球菌( VRE) ,但国内外均有对VRE 的报道,因此,临床治疗肠球菌引起的感染时应把握好万古霉素的用药指征,避免出现耐万古霉素的肠球菌,重视和掌握革兰阳性菌的流行及分布,动态监测其耐药性的变迁规律。
综上分析,该院近几年加强院内感染控制及抗菌药物的合理使用,取得了一定的效果,但目前耐药形势依然严峻,应进一步加强医院感染的预防和控制,建立抗菌药物使用及病原菌耐药性监测制度,防止或减少细菌耐药性。
