伤害是儿童青少年致伤、致残和致死最主要的原因。据世界卫生组织统计,全世界每年约有 95 万儿童死于伤害和暴力,世界各地儿童和青少年的伤害是目前迫切需要解决的问题。特别是近年来,作为公共卫生问题的伤害问题的重要性日益受到各界的重视,学校学生及青少年的伤害问题更是备受关注。
WHO 于 1995 年报告指出全世界每年由伤害造成的死亡人数为 510 万,预计 2020 年这一数字将增加 65%,达到 840 万。2002 年在加拿大蒙特利尔召开的第六届世界伤害预防与控制学术会议上,与会的 83 个国家的代表讨论通过了 “人类安全权益”的 《蒙特利尔宣言》,WHO 和全世界研究成果表明: 伤害已经作为一个社会公共卫生课题给社会带来了巨大的精神负担,是 1 ~40 岁组人群首要的死亡原因,伤害已经被作为一种公共卫生部门研究的一种疾病是可以被大家认识、可以被大家了解,还是可以被大家预防和控制的,因此减少伤害的发生是人们的责任和义务。据不完全统计,伤害的发生引起死亡的比例大约是门诊比例的两千分之一,住院病例的五十分之一,所以说伤害已经和以往意义上的概念不同。
全球联合国儿童基金会有报道特别指出: 全球发达国家和发展中国家的 1 ~15 岁年龄组死亡儿童原因的 50%是由于伤害。Miller 等的研究表明作为伤害的直接损失和间接损失的数据不可现象,估计 400万的青少年在校期间要遭受到至少一次的伤害,经济损失超过千万亿以上,20 岁以下年龄组的伤害发生率在 5%以上,然而这些数据并没有包括那些小的伤害,加上有些伤害的发生和处理并没有到正规的医疗机构而是去了小的诊所或者是自己在家处理,甚至不处理,因此这些数据在很大程度上是实际伤害发生的一小部分而已。在我国也不例外,不同的省份每年因为伤害所造成的损失年数超过 1 000 万年以上,超过其他肿瘤、心血管疾患和呼吸系统疾患等的总和,损失的费用超过 120 亿美元。中国是一个人口大国,拥有全球四分之一的人口,伤害已经成为人口死亡的不可忽视的一个问题,14 岁以下儿童占到全国总人口的五分之一还要多,伤害已经成为这个年龄组死亡的重要原因之一。杨功焕等研究表明我国伤害死亡率为66 /10 万,超过 2 100 万的伤害人群急需住院治疗或者门诊治疗。对在校学生的调查表明,全国各省直辖市每年约超过 3 800 万的在校学生发生过伤害,在这中间到医疗机构住院或者在门诊治疗的占三分之一,十分之一的在校学生住院时间超过两周,大约100 万的学生有不同程度的功能障碍,百分之一的学生致残,造成的直接和间接经济损失达 40 亿元人民币,并且直接导致学生缺课 3 亿天。
广州市在人群伤害方面做过不少研究,表明广州市在校学生伤害的发生率为 30. 72% 左右,小学生意外伤害发生率的首位。碰击伤、烧烫伤和锐器伤的发生率也列在前几位,可能与儿童处于生长发育期,安全意识及识别能力差,对周围事物充满好奇心,又不能预见潜在的危险,缺乏自我保护能力等因素有关。
广州人流量大,车流增多,交通伤害存在上升趋势,随着宠物热的兴起,城市的 “养宠一族”壮大,城市动物伤暴露问题日益严峻,动物伤害也已成为该市儿童意外伤害的一个主要原因; 在学校男生的发生率高于女生 ( P = 0. 005) ,这与男生活泼爱动等因素有关。四年级伤害发生率最高 ( 54. 20%) ,其次分别为五年级、三年级和六年级,二年级和一年级发生率较低。即意外伤害发生率随年级的增高而增高,在四年级组达到最高值,然后呈下降趋势。四年级位于小学生的中间年龄组,低年级组的学生活泼好动,安全意识和自我防范能力较差,缺乏自我保护经验,但是学校和家长会给予学生以更多的照顾,且自主活动空间和时间少,使得低年级组的意外伤害率有所下降,而高年级组学生已具备一定的自我保护意识和能力,也能够减少意外伤害的发生。郊区儿童伤害发生率显著高于城区儿童 ( P =0. 000) ,与文献研究一致。伤害发生最常见的部位为下肢、手指和上肢,从伤害性质看,浅表伤为主要伤害,占到 50%以上; 从伤害的严重程度看,超过 90% 的伤害为轻度伤害,多能治愈;伤害发生地点主要集中在家中、校园、上下学途中,伤害发生时有 50%以上的调查对象在进行娱乐活动或体育活动。父母文化程度越低,孩子的伤害发生率越高,文化程度与卫生知识水平及安全意识有关,父母文化程度低会影响对孩子的安全教育,因此提高父母的安全防护意识对预防子女在校和家中发生伤害有重要意义。
人群存在伤害倾向性,理论有待完善。从广义的定义来讲,伤害是指由于剧烈的能量交换,在体内组织无法耐受的水平上所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧。常具有较明确的外部致病原因,然而处于同等危险暴露条件下,为何有些人会发生伤害 ( 事故) ? 有些人还表现为有多发事故的倾向? 研究结果表明是综合作用的结果。
研究表明,伤害的发生存在人群的倾向性。此理论起源于 20 世纪,由 Farmer 和 Chambers 最早提出。随着人们对伤害的研究和理解,特别是流行病学理论的运用,从前的事故理论逐步演变为伤害倾性理论,到目前为止,伤害倾性理论还存在非常大的争议,理论的很多方面都存在挑战。
伤害倾向性存在心理行为特征。如前所述,已有的伤害倾性研究多局限于心理学范畴,与事故倾性有关的心理特征包括性格外倾、情绪不稳定、神经质、冲动、多动、注意稳定行差、对应激的感知不良等。对伤害倾性的研究,对于生物学机制研究金会庆等开展了有关 “事故倾性与外周血神经递质和激素水平关系的研究”报告,结果显示:事故倾性组不论是成人还是儿童体内多巴胺水平都低于对照组,事故倾性组成人体内 5 - 羟色胺 ( 5 - HT)水平较对照组低,事故倾性儿童体内 5 - 羟吲哚乙酸( 5 - HTAA) 显著偏低。除采用注意、空间知觉等神经心理学测验外,还应采用能反映认知过程的更为敏感、客观的生物学指标—事件相关电位 ( 比如 P300和 N270 等) 研究注意、工作记忆和任务执行控制等认知功能。
生物学基础研究有利于还原真相。伤害倾性确实存在,但其生物学机制尚不明了,其生物学机制研究将有利于解决长期以来有关伤害倾性理论的争论。表明机体内某些神经递质水平的差异可能是事故易发者易发事故的预测指标。但是,基于外周血神经递质的研究难于真实反映脑神经组织的代谢活动,新的神经影像学方法—磁共振氢质子波谱 ( H - magnetic reso-nance spectroscopy,1H - MRs) 技术体外无创性检测脑组织的代谢为探讨伤害倾性理论的神经生物学机制提供了新的研究手段。1H - MRS 技术检测脑组织的代谢可分析不同脑功能区域 N 一乙酰天门冬氨酸( NAA) 、谷氨酸一谷氨酰氨复合物 ( GLX - a、GLX一 ( β + γ) ) 、胆 碱 复 合 物 ( Cho) 、肌 酸 ( Cr)等,其中 NAA 与神经元活动有关,其含量下降反映神经元发育受损,兴奋性氨基酸 ( 如 GLX - a、GLx 一 ( β + γ) ) 增高反映兴奋毒性。另外,磁共振成像 ( MRI) 技术为研究脑形态结构变化提供了可靠的影像学方法,有研究者用 MRI 对儿童时期不良经历者、抑郁症患者的脑部研究发现其脑内海马区出现萎缩现象。神经生理学研究表明,海马区一方面参与应激的感知、整合与评价、定调行为反应和神经内分泌反应,另一方面又是脑内下丘脑一垂体一肾上腺 ( HPA) 轴功能的高位调节中枢,参与 HPA 轴应激反应和副反馈调节,并抑制 HPA 轴的过渡应激反应。海马萎缩可导致对应激的感知和调节能力减弱,同时减弱其对 HPA 轴的调节作用。
自杀意念等故意伤害的相关行为,存在不同年级和性别之间的显著性差异,女生多于男性,与中学生青春期的生心特点有关。调查显示,我国儿童青少年伤害死亡的主要原因是交通事故、自杀和淹溺。父母受教育的程度对儿童意外伤害发生影响较大,文化程度越低,儿童意外伤害发生率越高。
综合文献分析,假设伤害倾性者的感知、注意能力等认知功能不良有其神经生物学基础,本研究采用多种神经心理学检测指标以及辨别图形任务条件下的诱发事件相关电位 ( 包括 N270 和 P300) 等指标,评定伤害倾性组和对照组儿重在注意、感知、记忆等任务执行功能相关的认知功能差异,分析认知功能与伤害倾性的相关性; 同时探索性地研究脑组织结构变化、脑代谢活动异常对儿童伤害倾性的病因学意义。
本课题研究将从新的视角探讨伤害倾性与认知功能之间的关系及其神经生物学机制,扩展了伤害倾性病因学的研究领域。
