高血压性基底节区脑出血是神经外科常见病、多发病,其 30 天内病死率 高达 35% - 52%[2,3],好发于中、老年人,随着人口老龄化的到来,发病有逐渐增多的趋势.临床上对于出血量< 30mL,且无意识障碍者多采取内科保守治疗,取得了较好疗效.对于出血量 >30mL 者,多有不同程度的意识障碍,保守治疗风险明显增大,临床上常采取手术治疗,而传统的单纯血肿清除或血肿清除、去骨瓣减压术虽能彻底清除血肿,但手术创伤大、术后脑水肿严重,甚至有学者认为手术中的医源性损伤超过脑出血损伤[4],且开颅手术术后再出血的发生率明显高于其他神经外科手术[5],尤其是发病后 6h 内手术者.临床上我们发现,对于血肿体积为长椭圆形(血肿向额、枕部延伸)的基底节区脑出血,经颞钻孔引流术往往会出现引流不彻底、引流时间偏长的问题,考虑与注入尿激酶后药液与血肿的接触面积小等因素有关.我科自 2009 年 1 月至 2012 年 12 月采用经额钻孔引流治疗 66 例血肿体积为长椭圆形的基底节区高血压性脑出血患者,术后随访 6 个月,疗效满意,结果报告如下.
1 资料和方法
1. 1 一般资料:本组 66 例脑出血患者中男 41 例,女 25 例,年龄 30 -88 岁,中位年龄 61. 24 岁,年龄分布为:30 -39 岁 4 例,40 - 49 岁 8 例,50 - 59 岁 18 例,59 - 69 岁 17 例,69 - 79 岁 15例,≥80 岁 4 例.患者入院时的血压值为( 150 - 280) /( 100- 160) mmHg,其中 62 例患者既往有明确"高血压病"史,均未规律服用降压药物及监测血压,患者的意识状态为: 清醒 5 例,嗜睡 20 例,浅昏迷 33 例,中昏迷 6 例,深昏迷 2 例.均排除颅内动脉瘤、脑血管畸形、瘤卒中等出血.无脑疝形成、凝血功能障碍、器官功能衰竭等手术禁忌证.
1. 2 影像学资料:所有患者均经颅脑 CT 检查明确诊断为基底节区脑出血,出血量经多田公式计算为 30 - 80mL,其中 30 -40mL16 例,41 - 60mL22 例,61 - 80mL28 例,其中出血量较大者均为患者家属不同意行开颅手术治疗者,其中左侧出血 41 例,右侧出血 25 例,破入脑室者 8 例.
1. 3 治疗方法:术前均常规行颅脑 CT 检查,手术时间选择为出血后 6 -24h,避开额窦及矢状窦,取发际内、中线旁开约 3. 0- 4. 0cm 处钻孔,将 10 号硅胶引流管多剪侧孔 1 - 2 个至侧孔总数 3 -4 个,于血肿横向直径最大层面穿刺,置入深度大于血肿纵向长度 1/2,无阻力抽吸血肿至有阻力为止,再用生理盐水等量冲洗置换(每次约 10 - 15mL 左右)至引流液颜色变淡,5例血肿破入脑室患者脑室铸型明显,术中同时行单侧或双侧脑室外引流术.术后即刻复查颅脑 CT,如无继发性出血,且引流管位置良好,注入含尿激酶 4 万单位的生理盐水 5mL,闭管 3 -4h 后放开.如引流管位置不良,重新调整引流管位置至满意为止.术后常规予以控制血压、降颅压、营养神经、预防感染、防治并发症、能量支持等治疗,(不常规予以止血治疗,根据笔者经验,止血治疗尤其是血凝酶等强力止血剂可影响尿激酶的溶解血凝块作用,尤其是静点止血药与注入尿激酶同时进行时),术后每日注入上述尿激酶溶液 2 次,引流时间为 3 -5d,术后每日复查颅脑 CT,当血肿量≤10mL 时拔管.
1. 4 疗效判断:功能评定采用日常生活能力( ADL) 指数评定法. Barthel 指数评分结果: I 级,100 分,正常;II 级,≥60 分,生活基本自理; III 级,41 - 59 分,中度功能障碍,生活需要帮助;IV 级,21 - 40 分,重度功能障碍,生活依赖明显;V 级,≤20 分,生活完全依赖.总有效率(%) = (正常 + 生活基本自理 + 中度功能障碍) /总例数 ×100%.
2 结 果
无颅内感染者,额部穿刺路径出血者 3 例,出血量均 <10mL,无需特殊处理,肺感染行气管切开 5 例,再出血中转开颅手术2 例,死亡3 例,放弃治疗4 例(经随访,患者于出院72h 内死亡).拔管时残余血肿量均≤10mL,术后 24h 内拔管者 11例,24 -48h 内拔管者 18 例,48 - 72h 内拔管者 25 例,72 - 96h内拔管者 5 例.平均住院日为 33. 58 ± 8. 24d.患者出院时进行日常生活功能评定(ADL)评定,I 级 21 例,II 级 23 例,III 级10 例,IV - V 级 5 例;6 个月左右回访,日常生活功能评定(ADL),I 级 22 例,II 级 17 例,III 级 11 例,IV - V 级 5 例,死亡4 例.根据出血量共分为 30 - 40mL、40 - 60mL 和 60 - 80mL 3组.分别统计出院时及术后 6 个月时的疗效(Barthel 指数)及不同出血组术后 6 个月的疗效(Barthel 指数).结果显示,出院时总有效率为 81. 81%(54/66),术后 6 个月时总有效率为 75.76% (50 /66),差异无统计学意义(χ2= 0. 73,P > 0. 05) ,见表 1;不同出血组治疗总有效率分别为 100% (16/16)、77. 27% (17/22)和 60. 71% (17 /28) ,差异明显。
3 讨 论
高血压脑出血是高血压病的严重并发症,出血部位最常见于基底节区,在适当的时间选取适当的方法及时清除血肿,可缓解或解除颅内血肿对脑组织造成的压迫,并阻断继发性脑损害,挽救生命,降低致残率,提高生存质量.
3. 1 手术适应症的选择: ① 意识障碍较轻; ② 出血量大于30mL,且未发生脑疝者;③患者家属拒绝行开颅手术者.对于处于脑疝以及脑疝前期的高血压脑出血患者、严重脑水肿患者仍首选开颅血肿清除、去骨瓣减压术以度过水肿高峰期.
3. 2 手术时机选择:目前对于钻孔引流术的手术时机尚无统一标准[6],因脑出血后的再出血多发生在出血后的 6h 内[7],故6h 内手术发生再出血不能证实与手术有关,病情允许的话,选择 6h 后手术相对安全.
3. 3 手术方式的选择:目前临床上常用的高血压性脑出血的外科手术方式主要包括传统开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术和微创钻孔引流术.开颅手术需在全麻下进行,创伤大,且可造成二次损伤,微创手术一般只需局部麻醉就可进行,随着微创理念不断深入及微创技术的不断发展,高血压脑出血的外科治疗方法已渐趋于微创手术.
3. 4 额部穿刺的优点:①操作简便、创伤小;②穿刺路径无重要血管和神经功能区,安全性高;③引流管沿血肿长轴放置,能尽可能多的吸除血肿,其末端侧孔与血肿扩张方向垂直,利于残留血肿溶解后进入引流管(患者术后一般取平卧位,经颞钻孔时引流管下位血肿不易引流).尤其适用于出血量 30 -60mL、血肿体积为长椭圆形(血肿向额、枕部延伸)、意识障碍较轻的患者.
3. 5 手术操作要点:①穿刺方向要准确,术前根据血肿 CT 定位,描出引流管体表投影,引流管末端尽量置于血肿中心;②手术操作动作要轻柔,尤其是抽吸血肿时,有阻力后应用生理盐水等量冲洗置换;③灌注尿激酶过程中应严格遵守无菌操作,术后隔日换药,防止颅内感染;④对破入脑室、血肿量较多者同时行脑室外引流.
3. 6 术后注意事项:术后应常规复查颅脑 CT,以了解有无继发性出血,以免耽误病情,手术治疗虽可及时解除血肿对正常脑组织的压迫,避免进一步的继发性脑组织损害,但术后一系列并发症是临床中必须重视的问题,术后需常规予以控制血压、降颅压、防治电解质紊乱及低蛋白血症等并发症、能量支持等治疗,翻身叩背、吸痰等基础护理不容忽视.因止血治疗可影响尿激酶的溶解血凝块作用,笔者不建议应用止血药物.
高血压脑出血预后的主要决定因素为出血量、出血部位、年龄、全身状态及脑水肿的严重程度,以及医师的经验、手术操作熟练程度等,在临床中应充分考虑各种因素后制定最佳的手术方案.
参考文献:
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