慢性病是危害人类健康的最大杀手,而老年人是慢性病发病率与死亡率最高的人群。随着全球人口老龄化的进程加快,慢性病正成为大多数国家医疗卫生事业发展的一个严重挑战,而且给这些国家带来了重大的经济损失。在许多发达国家和一些发展中国家,由于家庭功能的缺失或弱化和老人福利院床位数的不足,以及入住福利机构与入住医院二者之间在手续的便利性、费用负担以及康复效果的差别性等原因,造成了许多有护理需求的老年人以入住医院来代替入住福利机构的普遍行为,被称之为 “社会性住院”现象。
“六普”数据表明,我国已经进入人口快速老龄化阶段,由于基层医疗卫生服务体系正处于不断建设与完善之中,尤其是经济发达地区的老年慢性病患者和失能老年人到医院 “占床”就医的社会现象不能不令人重视,同时,这也是 “新医改”要努力解决的一个重大社会问题。本文基于文献资料,分析 “社会性住院”现象的原因、状况、负作用以及干预路径,对 “新医改”下一步政策措施的着力方向应该有较大的启示。
一、“社会性住院”现象的原因
人口老龄化已经是一个全球现象。早在20世纪80年代初Heikkinen E(1983)就指出,80岁以上老年人医疗服务需求、成本、特殊治疗以及支持性服务等问题都离不开对老年人社会医疗需求的考虑。面对老年人的医疗服务和社会服务,政策制定者和政府开始关注到这个问题。
但是,相关研究还没有对此进行足够的关注。老年人是医疗服务最大的消费者,绝大多数的开支是在住院中产生的。全世界各国的医疗体制都面临着类似的挑战。美国占总人口13%的65岁以上老年人消费36%的医疗卫生资源。
Medicare(针对老年人和残疾人的医疗保险)成为美国联邦政府的第三大支出项目,预计到2024年超过社会保险总支出。
老年人医疗费用的快速上涨迫使美国政府最近出台了Medicare第四套方案 (Medicare Part D),希望通过报销门诊处方药的补偿方式来减少老年人住院数量,达到降低不断攀升的医疗费用的目的。
有研究认为,老年人的护理服务是英国医疗服务和社会服务的主要关注点。老年人群占紧急住院服务的大多数,而且该人群的人口比例正稳步上升。有证据证明,80岁及以上老年人紧急住院的比例明显增长,一年当中老年人可以三次以上入住医院。英国老年人成为占用医院床位资源的最大群体。但是,不容乐观的是,据调研,医院提供老年人的服务没有满足老年人的个性需求,不适应老年人独立生活,也无助于老年人的成就感。所以,常常有些护理服务被取消或根本就没有付诸实施。
随着人口老龄化程度的加重和老年福利制度的扩张,日本于1973年实施了住院医疗福利计划,结果造成了不需要入院治疗的老年人都住进了医院接受常规的护理服务,从而导致了医疗资源的大量浪费和医疗保险基金的收不抵支。为此,日本政府于1990年启动了 “黄金计划”,1994年又修改了该法案,增加了护理之家的数量,扩大成人日间护理规模,以及倡导家庭护理员法案来应对老年人 “社会性住院”现象。
即使在经济欠发达的拉丁美洲,由于人口结构转型较快,老年人医疗服务需求的快速上升现象越来越成 为一 个不 可忽视 的问题。
慢性病和失能也正成为中国人口老龄化进程中一个普遍现象。有实证研究通过对北京市位于农村的大兴区1002名和位于市区的新城区1160名65岁以上老年人的调查,发现新城区老年人慢性病患病率比大兴区更高。在新城区,45%老年人的护理服务依靠雇佣保姆来完成,其余经济条件较好的老年人不得不选择去医院接受护理。
二、“社会性住院”现象的状况
(一)发达国家 “社会性住院”状况
据统计,从1970~2000年,美国65岁及以上老年人在非联邦医院短期住院率明显上升,尽管其中1980年代有所下降,但随后仍呈提高趋势。
在1994年,通过对纽约州248 656名住院居民调查发现,年龄是选择住院的一个重要因素。不管住在城镇还是乡下,老年人都喜欢去住院接受护理。但是,高龄老年人更喜欢到社区医院,不愿去外地医院接受初级护理保健服务。
有学者通过对2005~2006年美国加利福利亚州入院病人数据库的抽样调查研究发现,555 538名65岁以上老年糖尿病患者中有1/5属于潜在性住院者。其中,43.7%患者属于如果预防及时就不需住院治疗;56.3%患者属于如果提供适当的长期护理服务就不需住院治疗。两类人群住院治疗的费用达到了11亿美元。
在日本,因中风或心脏病等疾病而卧床不起和患有老年痴呆症的老年人数量,估计由2000年的280万增加到2025年的520万。这些老年慢性病患者中,大约有43%要住院6个月以上时间,有30%住院时间在1年以上。
(二)欠发达国家 “社会性住院”状况
经济发展水平不同的国家老年慢性病患者住院率不同。通过对1980年美国和波兰两个国家住院老年慢性病人的调查研究发现,美国老年慢性病人住院率比波兰要高。随着年龄的增长,老年慢性病人住院率趋高,而波兰则保持不变或下降。但是,波兰的住院老年人死亡比例比美国要低。然而,65~74岁、75~84岁以及85岁以上三个年龄组的住院老年人死亡率,波兰都比美国高,特别是波兰85岁以上年龄组的住院老年人的死亡率是美国的2倍。这也表明,不同国家老年人的医疗服务利用情况部分地受住院频率、时长以及疾病性质影响,而且也受服务提供者 (组织)和公众的价值观和态度影响。有医疗服务需求的老年病患者也有可能因价格、不可及性、官僚主义、职业偏好以及迷信等因素而不愿意住院。
(三)我国 “社会性住院”状况
有学者研究发现,某中医院在1993~2002年间呼吸内科住院人数呈逐年上升趋势(P<0.01),住院患者的平均年龄亦呈逐年上升趋势 (P<0.05),住院患者年龄构成以60岁及以上老年住院患者构成最大,占70.53%。
心、脑血管疾病是老年人慢性病的主要病因。宋梅英等 (2006)研究指出,2000~2004年期间某医院心、脑血管病住院患者老年人数占同期住院人数的11.64%。四年当中,心血管疾病累计绝对增长量和年绝对增长量分别为108、282、394、694例和105、174、112、300例,平均发展速度为188.9%,平均增长速度为88.9%;脑血管疾病累计绝对增长量和年绝对增长量分别为5、253、397、643例和5、245、144、246例,平均发展速度为190.0%,平均增长速度90.0%。
老年慢性病患者住院现象在城乡之间的差异明显。通过对某二甲医院2002~2008年出院的15 315人次,年龄≥65岁的老年住院患者诊疗资料研究发现,城镇老年慢性病患者的住院天数、总费用均高于农村的,而日均费用低于农村的。农村老年住院患者人数有递增的趋势,这与农村的老年化进程相一致。城镇与农村老年患者的住院天数都呈递减趋势,城镇更加明显,这可能是因为医疗水平的不断提高降低了住院天数,但总费用和日均费用却逐年增高。
总体上,城乡65岁及以上老年人住院率在1993、1998、2003、2008年分别是61‰、79.6‰、84.1‰、153.2‰。
三、“社会性住院”的负作用
(一)沉重的经济负担
老年慢性病患者反复住院对患者以及家庭和护理人员都产生了严重的临床和经济负担。按照DA-LY估算,慢性非传染性疾病所占疾病经济负担构成,世界平均水平为43.2%,我国为60%。仅2004年,美国糖尿病患者住院人群中有36%就属于潜在性短期住院,他们一共花费了13亿美元的医疗经费。潜在性长期住院者比例也增加了11.7%。
有研究通过对印度南部喀拉拉邦住院老年人的调查,不考虑经济状况,老年人住院率高于其他年龄组;贫穷老年人的住院率受经济能力限制而下降。令人惊讶的是,有钱老年人住进官办医院比例也高于私营医院。富裕老年人涌进官办医院的现象可能是他们患慢性病后支付不了高额的私营医院护理费用。无论是贫穷老年人还是富裕老年人,一旦住院接受医疗服务,他们就会倾家荡产,更谈不上恢复健康和接受更好的医疗服务。
一项通过对墨西哥7540名60岁以上住院老年人的一年调查研究,发现每1例适当住院的老年人 (如急症)一年平均医疗成本为1497.2美元,而不适当住院老年人(如慢性病)的平均医疗成本为2323.3美元。可见,不适当住院老年人的医疗成本要高于适当住院老年人的医疗开支。其中多出的成本在于不适当住院老年人还要接受实验室观察 (7%)、医生会诊 (28%)、 药物 (5%) 以及医院管理(60%)。
(二)更差的健康状况
许多住院老年人出院后的日常生活功能还不如他们原来的状态。日常生活自理能力 (ADL)下降,对于住院的老年人是常见的现象,而且在入院后不久就发生。
原因在于:
其一,由于长期卧床导致骨质疏松以及病人之间的相互干扰而不能充分休息等原因,住院老年人有较大的风险。
其二,老年人入院时的忧郁情绪与随后的健康结果之间呈现较强的正相关关系。调查发现住院期间加重的精神压抑导致了老年人病情恶化,健康状况难以提高。
其三,长期封闭式住院诱发病人情绪低落,不利于精神康复,有可能促发废用性残疾。
其四,实证研究表明,老年人住院时间延长,生活质量下滑,出院后需要更多的护理服务;年龄越大的患者,其日常生活功能恢复得更差,而且在住院期间更容易出现新的功能性障碍。
四、“社会性住院”现象的干预路径
老年慢性病患者住院是潜在性住院现象(potentially hospitalizations)。这种现象非常普遍,而且是重复性行为。[28]所以,要预防潜在性住院。所谓预防 潜在性住院 (potentially pre-ventable hospitalizations,简称PPHs)是指如果预防及时和提供适当的长期护理服务就不用住院治疗的人群。
众所周知,医疗资源没有被合理利用,老年人接受的医疗服务并不是必须的。换句话说,医院提供的医疗服务效果也不明显,这些医疗服务可以用比较便宜、又相对适用的其他护理服务计划所替代,诸如社区护理、居家护理以及日间医院等长期护理服务。
WHO认为,长期护理服务的目的在于 “保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量,获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严。”
(一)倡导居家护理
主张居家护理,是因为住院接受长期护理服务不仅经济负担重,而且康复效果不佳。老年病人回到家中疗养,或者医院与患者家庭联合创造良好的环境有利于病人康复。
一些实证研究结果也证明了居家护理对慢性病康复的有效性。通过对巴西1593名60岁以上老年人的调查研究发现,在FHS(Family Health Strategy) 政 策下,居家养老的利用率是TPHC(TraditionalPrimary Health Care system)模式下利用率的2.7倍。利用人群一般是年龄越大获益越大,此外还有教育水平不高的老年人,有住院史的老年人,以及生活自理能力下降的老人。可见,提高老年人对居家护理的公平性、可及性,老年人的居家护理服务利用率会随之上升。
通过对台湾267对老人及其照护家属的调查,发现老年人的ADLs、性别、婚姻状况、主要照顾者的身份等是影响老年人及其家属在健康生活品质差异上的重要因素。针对慢性病老年人,提高他们的日常生活功能独立程度,以及加强家人间的密切关系均能有效地提升老年人的健康生活质量。
家庭照顾者要向社区医院专业人员学习护理知识并与之一起承担慢性病患者和失能老年人的日常生活照料。
(二)发展社区护理
据研究,无论居家养老还是机构养老 (日间医院),大部分老年人都希望在健康状况变化时仍然生活在自己原先熟悉的环境里,因而,老年人的居住安排对老年人的健康和长寿都有一定的影响。社区护理与居家护理一起为慢性病老年患者提供了一个比较熟悉的生存空间。相关研究进一步证实了这一观点的科学性。
通过对美国238个社区护理之家的12 681名专职护理员的调查研究发现,如果一个社区护理之家有专职护理员,至少有以下一些好处:一是老年人住院率下降;二是老年人急诊转院率下降;三是老年人住院时间缩短;四是老年人医护成本减少。
通过对心脏衰竭的住院老年病人调查,发现来自家庭和社区的社会支持对老年病人健康有较高的积极作用。有学者在对土耳其102位60岁 以上老年 人的调查后,研究发现老 年 人ADL受损水平和社区社会服务的支持度对老年人精神压抑有较大关系。
国内的研究也显示了相同的结果。对病情处在相对稳定期的慢性不可逆性疾病,应转交给社区或家庭保健系统中养护,医院仅仅在技术方面提供一定的支持,所以在医疗卫生资源尚很缺乏的情况下,积极发展社区医疗及家庭病床的建设,将是经济合理的。
(三)开展社区预防
在社区开展护理预防对老年慢性病患者的健康有积极作用。有研究对出院后健康教育方式收集160例老年慢性心力衰竭患者,随机分成干预组80例、对照组80例,均随访1年,观察两组3个月、6个月、9个月、12个月的健康知识教育,干预组、对照组的健康知识掌握例数分别是76、58,而二者生活质量分别提高45%、10%,病死率分别是3.75%、16.25%,再住院率分别是7.5%、50%,医疗费用分别是4 433 655、12 900 920元,且P值均在99%水平上显着。
研究表明,与社区合作进行健康教育,心衰患者对临床早期体征的警惕性和治疗依从性有充分认识,提高了自护能力,改善和提高了生活质量,减少了再次住院率、死亡率、医疗费用。因此,大力推进慢性病的预防控制工作,规范社区卫生机构对慢性病的管理,控制慢性病患者的病情和并发症,减轻慢性病患者入院时的危急程度,也有助于降低慢性病住院费用。
有通过实验组与对照组实证研究结果表明,整体预防保健能够加强社区老年慢性病患者的依从性,改善疾病的临床指标,提高患者的生活质量,减少其再次入院率。
五、启示
慢性病是人类社会发展过程中不可避免的现象,也是经济社会发展中不得不付出的代价。老年慢性病患者导致的 “社会性住院”现象也是“看病贵,看病难”的一 个重要 诱因。在 我国“新医改”中,必须下大力气改变过去的 “重治疗,轻预防”“重住院,轻社区”的错误认知。
(一)构建以 “家庭—社区”为中心的基层医疗卫生服务体系
慢性病多为终身性疾病,并常伴有严重并发症及残疾失能,使存活者的生命质量大大降低。脑血管病死亡是我国第一位的死亡原因,同时,脑血管病是致残率很高的疾病。存活的脑血管病患者中,约有3/4不同程度地丧失劳动能力,其中重度致残者约占40%。
因此,要重视发展社区服务和对老年人家庭照护者的支持。进而,政府加大对基层医疗卫生服务体系建设的财政投入,健全全科医生和社区医院首诊的制度,让基层社区医疗卫生在慢性病患者和失能老年人的“预防—接诊—康复—护理”服务上发挥作用,同时,改变包括这两类人群在内的社区病人动辄去大医院就医占床的不合理流向。
(二)把 “双向转诊”机制真正做到实处
理论上,“分级诊疗,双向转诊”制度有利于医疗资源的合理利用,能够促进各类医疗卫生服务机构的科学布局。但是,各地实践效果不理想,难以做到位。其中重要的原因在于两点:一是上级医院追求利润最大化;二是居民对社区卫生服务中心医疗水平的不信任。如何改变这种困局?显而易见地,第一, “打铁还要自身硬”,社区卫生服务中心不仅要依靠制度扶持,而且要练好内功。利用政府不断加大的财政投入,积极主动地通过 “请进来,走出去”方式提高医护人员的业务能力。第二,各地医卫部门要创新治理措施。除了提高出院后病人在社区卫生服务中心接受康复护理费用的支付比例以外,还要明确社区卫生服务中心的职能。通过政府购买服务的形式,让社区卫生服务中心主要在预防、保健、康复护理以及健康教育与健康档案管理等方面获得必要的经费补贴,在现阶段宜避免社区卫生服务中心对患者治疗收入的过度依赖。
(三)逐步将慢性病和失能康复纳入社会医疗保险
为了缓解 “社会性住院”现象的盛行,要将慢性病患者和失能老年人在居家和社区中接受护理康复的费用纳入基本医疗保险支付范围,这样做的直接目的就是打消了失能和慢性病老年人只有去大医院 “占床”才能享受医保支付的顾虑,同时,也减轻了他们的经济负担。目前全国部分省市自治区都在推行该项政策,下一步工作重点是:扩大农村居民的覆盖面,增加慢性病费用报销病种,提高慢性病费用支付水平到适当的比例(因为国外相关研究表明[42],提高医疗救助待遇反而会刺激慢性病患者住院)。这不仅符合 “新医改”推进 “基本公共卫生服务均等化”的要求,而且有利于将 “社会性住院”的两大负面作用降到最低。从中长期来看,建立长期护理社会保险制度是解决慢性病老年人接受生活照料以及医疗保健产生沉重经济负担的必然趋势。
