《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出:"在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务."这是我国首次在官方文件中提出以委托代理形式经办社会医疗保险,也预示着我国社会医疗保险改革的趋势.从全世界的角度来看,委托商业保险公司经营社会医疗保险已在多个发达国家开展,我国部分地区早在 2001 年就开始在新农合中尝试政府外包的形式,然而尽管同样是委托私人部门经营公共服务,新农合的具体执行方式却与国外有较大区别.
一、新公共管理
(一)新公共管理理论
传统的政府治理模式是在工业革命基础上建立的官僚体制,强调一种自上而下的命令式管理.进入20 世纪 70 年代,两次"石油危机"使发达国家经济陷入滞涨状态,削减税收成为各国首要的经济政策,而官僚体制的弊端,如高度集权下的低效率、公共资源浪费、机构人员冗余、政府服务差等逐渐显露出来,因此在传统公共管理体制捉襟见肘的情况下,新的公共管理模式被提出,并在后来的几十年被广泛应用于各类公共事业服务中.
新公共管理的具体涵义最早由 Hood(1991)提出,认为新公共管理就是试图在公共部门广泛引入市场竞争机制,通过契约的方式让更多的私营部门参与公共服务的提供,提高服务供给的质量和效率,实现成本的节省.新公共管理充分反映了新自由主义经济学的核心思想,在此思想下衍生的交易费用理论、公共选择理论和委托代理理论对新公共管理范式产生重要影响.
1.交易费用理论
交易费用主要是指提供服务时产生的管理费用,既包括内部交易时的管理费用,也包括合约机制下的监督费用和隐性成本.传统上,公共物品由公共部门生产,然而庞大的官僚体系和等级化权力结构使得一项任务的实施需要耗费大量的时间和资源,增加内部成本,而且政府官员由于专业技能的缺乏,对市场不敏感,使得一些公共产品不能满足民众的需求.另外,管制某个行业有可能造成公平的缺失,官员按其个人效用配置资源,紊乱了最优化的分配结果,降低效率,阻碍技术发展,滋生腐败,产生寻租行为.因此,在内部机制管理成本过高的情况下,通过契约机制,交由市场完成服务的提供,能够提高政府服务的质量和效率.
2.委托代理理论
与企业经营相同,政府公共管理同样隐含着委托代理关系.政治家受选举人委托治理国家,政治家与官僚机构,即政策的执行机构又含有一层委托关系,这种源于有限的可观察性、有限理性、信息不对称性与策略行动的不明确性的双重委托代理问题,使得政策的执行结果更不易控制(莱恩,2004).其次,不同于企业以股东利益最大化为目标,政府委托人、代理人的多重目标也让委托代理问题更加突出,实践过程中更容易产生矛盾,同时由于委托人众多而分散导致监督成本高昂,无法起到有效监督的作用.最后,政府代理具有强制性,不存在退出机制,降低了政府规避错误、提高效率的激励.因此,在没有无形之手促使个人行为服从公共利益时,需要通过引入市场力量如公共服务外包来规范代理人的行为,增强合约的约束和激励作用.
3.公共选择理论
公共选择理论可以定义为非市场决策的经济学,即通过政府内部决策或集体行动来决定公共物品的供求和配置,研究范围包括政府失灵、投票规则和官僚政治制度等.布坎南认为,集体行动必定由个人行动组成,公共选择的结果是个人主义和自我利益原则的产物.因此要改善政治,首先必须要改善规则;政府失灵的原因主要从宪法规则上寻找(陈振明,2003).新公共管理同样包含着公共选择的思想,即政府是迟钝的、无效率的、垄断的,并且不能达到预期的目标.在这个理念基础上,新公共管理支持者认为要打破这种现状,就需要改变政府治理的规则,即通过合约的形式将公务服务外包,由外部机构负责提供公共服务;他们提出政府分权,强调市场竞争,让竞争市场的压力迫使绩效的提升(James,1988).
综上,新公共管理的三个基本理论并非各自独立,而是紧密地联系在一起,公共选择理论要求引入竞争,但同时产生新的委托代理问题,政府设计框架约束代理人行为又会产生交易成本,而只有在交易成本小于收益时,外包才是可行的.依照这个原理,新公共管理目前已被许多国家和行业采用,如教育、住房、公共卫生(Stein,1990;Bennett,1979),虽然这个理论依然遭到许多学者质疑,认为理论脱离实际,将政府公司化,过分追求效率,忽视政府保障公平的职责,但不能否认其已经取得的效果.进入 21 世纪,作为公共管理的重要内容---社会医疗保障同样在许多国家发生了巨大的变革,研究这些国家在新管理模式下的社会医疗体系,对我国社会医疗保险制度改革具有重要的意义.
二、国外卫生服务制度
医疗保健需求是公民的基本需求之一,是政府保障公民基本生活的义务和责任,也是社会文明程度的标志.目前,国际通行的卫生服务制度分为国家卫生服务制度(以英国为代表)、市场化医疗服务制度(以美国为代表)和社会医疗保险制度(以德国为代表).而社会医疗保险制度进一步可分为由政府机构运营(如日本)、由众多非营利的保险机构进行竞争性运营(如德国) 和由商业保险公司运营(如荷兰).本文研究的重点是德国模式和荷兰模式.
(一)德国社会医疗保险模式
德国是社会医疗保险制度的发源地,距今已有120 余年历史.1911 年 《社会保险法典》(NationalInsurance Code)的颁布,奠定了德国社会医疗保险的模式,建立了真正意义上的强制性全国医疗保险制度,其后的医疗保险改革更多是对原法典的修正.直到 1996 年政府对原有的封闭模式做出重大改革,允许投保人自由选择疾病基金组织;再到 2007 年颁布《加强法定医疗保险法》(Statutory Health InsuranceCompetition Strengthening Act),建立健康基金,统一全国费率,建立风险补偿机制.德国的社会医疗保险制度逐渐走向管理式竞争模式,在团结互助的基本原则下突出效率和控制的思想.
在实践中,德国社会医疗保险的具体运作由分散的基金组织进行,最大特点就是多元分散和自主管理.每个疾病基金组织都是独立法人,由工人代表和雇主代表共同组成委员会管理基金,保证其非营利性质,经营经费从基金中提取,但一般不超过销售额的 5%.基本医疗服务的保险范围由法律规定,具体细节由联邦联合委员会提供.不在保障范围内的服务,可购买私人保险来获保.历史上不同的社会医疗保险基金的发展与生产领域一致,代表着行业团体的特殊利益(如区域性基金、企业性基金、协会型基金等).但随着公众可以自由选择不同类型基金,基金之间的隔膜被打破,市场竞争加剧,小规模的基金入不敷出,被大基金合并,疾病基金总数从 1991年的 1209 个减少为 2011 年的 158 个.随着管理技术的提升、病例管理的进步,基金数目有可能会进一步减少.此外,基本医疗保险费率和保障内容由国家统一规定后,基金组织之间的竞争也从价格竞争转向服务质量的竞争,如一些区域性疾病基金建立由医生、护理和心理专家组成的现代网络会诊和呼叫中心;还有些基金与其他国家医院订约,获得医疗服务支持.
在筹资方面,每个公民都被要求支付工资(或失业金)的 15.5%,其中雇主支付 7.3%,从未参加工作的人员则由一个社会基金承担其支出.疾病基金组织在这个过程中仅充当媒介,将收取的资金上缴给国家健康基金;国家健康基金则综合年龄、性别以及80 种慢性病和严重疾病的死亡率等因素制定风险校正的人均费用公式,根据每个基金的风险将资金予以分配.一般情况,分配的资金都少于实际支出,此时基金可以对投保人收取额外的费用 (有最高限额).另外,年收入超过 49500 欧元的公民可以在法定社会医疗保险和商业保险之间选择,选择商业保险后就不能再加入社会医疗保险,这部分人群占全国总人口的 10%.
在医疗供给方面,德国医疗系统实行门诊医疗和住院医疗的双轨制.大多数门诊服务和专科服务由私人初级保健医生提供,按人头付费.疾病基金组织并非直接向医疗提供者付费,而是根据某地被保险人数量与当地的医生协会商定人均费用基金,将费用直接支付给协会,再由协会按照统一计值标准对医疗提供者(协会会员)的服务进行支付;超过预算部分,则只付普通补偿的 30%.在此过程中,18 岁以上公民(不包括失业救济金领取者、低收入人群、工伤和孕妇)的非卧床服务(全科医生、专家和牙医)和药品费用采用共付形式,住院医疗服务则采用按病种付费.
在监管方面,德国实行自治管理,政府对医疗保险的行政管理主要是宏观政策管理和监督.联邦卫生部负责立法、法律咨询和制定改革措施;联邦保险局负责监督基金组织,并通过转移支付调节各基金组织的风险.由医院协会和疾病基金组织代表成立的联邦联合委员会则负责颁布医疗服务标准,评估医疗服务效果并最终确定社会医疗保险的偿付标准和范围,从而起到缓解信息不对称、保障健康权利和降低改革难度的作用.
总的来看,由于保险费率和医疗覆盖范围都由法律规定,疾病基金组织只能对一些具体的医疗服务项目进行调整,使得德国社会医疗体系改革引入了竞争机制后,被保险人完全根据不同基金之间的服务质量和效率来选择;建立风险结构补偿计划,以调整疾病基金之间的风险结构,避免逆向选择,从而将保险人的收入关联保费与风险结构分离,鼓励保险人之间就服务质量进行竞争,提高经营效率,健康保险的核心竞争力也变成通过一个合理的合约政策达到医疗供给的效率和质量最大化.
(二)荷兰社会医疗保险模式
荷兰医疗保险制度由二战时期占领国德国建立,并一直延续到 1965 年荷兰政府重新颁布《疾病基金法案》(Sickness Fund Act)才赋予了社会医疗保险法律意义.1997 年开始允许公众可以每年自由选择疾病基金以加强市场的竞争性;而最近一次的医疗改革(2006 年),为了进一步完善医疗系统、控制医疗费用、提升医疗效率和强化医疗公平,荷兰政府颁布新的《疾病保险法案》,将私人保险公司引入社会医疗保险市场,打破了传统的公私分离的局面,对医疗市场造成了深远的影响.
2006 年颁布的《疾病保险法案》将基本医疗保险交由保险公司负责,保险公司不得拒保,政府仅运营特殊医疗保险,并充当整个医疗保险系统的管理者,监控质量,确保医疗的普遍性.在此情况下,保险公司为扩大利润,必须从保费、团体保费折扣、医疗保险给付方式、个人负债计划和服务水平上展开竞争.
具体说来,荷兰私人保险公司最大特点是可以自主拟定投保价格(与德国疾病基金不同),但必须是共同费率,即不能因为投保人性别、年龄和健康状况而改变.对于团体保险,不同的保险公司会给予不同的折扣,最大是 10%.医疗保险给予方式与德国类似,分为直接提供医疗服务(in-kind)和补偿被保险人给付的医疗费用(reimbursement).个人负债计划(per-sonal liability scheme)则是保险公司提出的一种起付线和保费的交换,如果被保险人选择较高的起付线(高于法定的 150 欧元),保费就较低.最后就是服务质量和成本,这依赖于与保险公司订约的医院和医生提供的服务和价格.
在筹资方面,保险资金主要来自三个方面.一是每个公民每年必须向投保的公司支付一个共同保费,保费由保险公司拟定;对于低收入人群(平均费率超过家庭收入的 5%),政府会提供一个税收减免形式医疗津贴.二是每年固定扣除薪金的 6.5%,由雇主代缴,自营或退休人员缴纳收入的 4.4%,18 岁以下儿童的费用由政府负担.三是政府的财政补贴,一般占保险资金的 5%.类似于德国的健康保险基金,汇集起来的医疗保险基金会根据被保险人年龄、性别、工作状态、地区以及 20 组药物成本和 13 组检查成本进行分类,估计出各个保险公司的承保风险大小,然后对其进行补偿,起到风险调节的作用.
在医疗供给方面,每个荷兰人都被要求注册一个负责的全科医师,只能由全科医师转诊或是急诊才能接受专科医生的治疗,并收取人头费和咨询费.
为解决过去"看病难"的现象,政府新开发了诊断治疗组合(DTC)的支付系统,将价格与实际成本联系在一起,并逐渐允许私人保险公司自己商谈医疗服务的价格(占 10%的合约).在付费环节,因为荷兰的保险公司不像德国的疾病基金组织可以自己与医疗机构成立委员会,协商服务的价格,而是采用法定的服务价格,因此都是直接提供服务或投保人报销的方式.
新体系下政府的职能也有所转变.医疗管理委员会负责健康保险基金和特殊医疗保险基金的日常管理和分配,并根据收集、分析和总结的资料向董事会提出建议、规划和纲要.监管职能则交由医疗保险审定委员会负责,包括对保险公司履行社会责任的监督以及对医疗供给机构的审查.
总之,荷兰政府通过引入"管理式竞争",既完成社会医疗保险的社会属性,又消除市场上存在的低效率和高成本的情况.目前医疗保险覆盖率已达到99%,医疗服务平均价格下降,从管理成本看保险公司管理效率上升,病人对医疗服务感到满意的比例保持在 90%左右.不过医疗支出快速膨胀,病人需要长时间等待就医,医疗质量信息不透明等隐忧还需在改革中克服,因此最终的结果还有待考察.
从德国和荷兰的社会医疗保险改革中可以发现,新公共管理的核心思想---重视市场因素,在两国得到了广泛应用,无论是委托疾病基金组织还是商业保险公司经营,都从加强供给竞争中提高服务质量和效益,同时都应用一定比例的共付额(co-pay-ment)或起付线(deductible)来平抑需方的过度需求;在与医疗机构协商价格中,德国的基金组织自由度更高,完全负责合约的制定,荷兰的商业保险公司则在逐步获得更大的议价权利.
反观我国,社会医疗保险制度长久以来都是政府"管办结合"的模式,直到 2000 年后,在农村合作医疗制度下,部分地区实施了商业保险公司参与医疗保险的经营模式,并逐渐在各个地区引起讨论和推广.
三、中国商业保险公司介入新农合的模式
我国新农合制度框架建立于 2003 年颁布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,明确了我国建立一个"由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府三方筹资的新型农村合作医疗制度",而商业保险公司介入新农合事实上要比全国开始试点工作还要早两年.2001 年,江阴市开始实施以大病统筹为主的新农合制度,同年 6 月,江阴市太平洋保险公司向市政府要求经办江阴农村住院医疗保险业务,经过 10 年发展,逐渐形成了现在的"江阴模式",被全国许多地区效仿.
"江阴模式"本质是一种委托代理模式.在委托代理模式下,新农合的经营主体是保险公司,负责日常的运营,政府负责监督保险公司行为、医疗费用报销的最终审核,管理政策的制定和新一年的预算安排等.新农合是以县为单位进行统筹,又是一种高度补贴的医疗保障制度,因此传统上县级人民政府专门成立新农合协调领导小组或管理委员会,负责组织和协调,县卫生行政部门设立农村合作医疗管理办公室(简称合管办),负责新农合基金的日常管理,人员和工作经费列入同级财政预算,不从合作医疗基金中提取.这套模式的特点就是"管办结合".而保险公司加入后,将替代"合管办"的部分职能,比如在县分公司配备专职人员负责审查报销材料和稽查服务网点,在定点医疗机构设立服务窗口,聘用医保专管员负责政策咨询、资格核准、住院登记、治疗用药管理、转院管理、报销支出等日常工作,保险公司还升级网络,将政府、保险公司和医院的实时信息相连,方便报销和监管,并利用精算技术向政府建议补偿方案,但是保险公司基本不参与资金的筹集,只有需要结算报销时,再向合管办申请.
在医疗供给和支付方面,由于我国新农合是以大病统筹为主,兼顾门诊医疗费用,因此一般基金的75%将用于住院费用和门诊特殊病种的报销.在这些费用中,一般根据定点医疗机构的等级和农民个人收入划分起付线和最高限额,不同地区报销比例不同,过去由合管办决定.在保险公司介入后,根据往年的医疗费用、住院率和疾病发生率等数据测算出更科学、合理的起付线和补偿标准并向政府建议新的方案.在保险公司介入程度较深的地区,如江阴,保险公司已经可以参与到与医疗机构协商谈判、调整报销药品目录和诊疗项目目录、制定总额预付费用.
在委托保险公司经办新农合的情况下,政府的职能将专注于监督方面.一方面合管办需要监督保险公司是否按规定合理支付,审核保险公司呈递的报销材料,并且通过抽查、访谈的形式判断公司的服务是否公平高效,考核保险公司是否完成既定的目标或规定.另一方面合管办还要监督定点医院是否按药品目录合理用药,是否有医疗文书不真实、乱收费,多补、少补及冒领合作医疗基金等现象,总之就是把新农合管理目标纳入到定点医疗机构的考核指标中去.保险公司在这一过程中发挥的作用则要视当地委托代理模式的深入程度而定,比如在河南推行的新乡、洛阳模式,都是只由合管办负责对定点医院的日常监督、年度考核和违规处理.而在溧阳和泰兴,则是由合管办、保险公司和医院新农合专管员进行监管,施行所谓的三级稽查机制,保险公司起到辅助的作用.在江阴,对医疗机构的监督和处罚权力则一并交予保险公司,合管办仅负责监督保险公司是否按照合约经营和有针对性的三级稽查.
进一步分析发现,我国这种将保险公司引入基本医疗保险的模式与德国、荷兰的模式事实上有着较大的区别,其中最关键的就是缺乏竞争,缺乏市场机制来制约委托关系.无论是德国的疾病基金组织还是荷兰的商业保险公司,都是通过互相竞争来提高医疗保险服务的质量和效率,而我国更多是依靠保险公司的人力来减轻政府部门的工作压力,除了江阴、三水等个别地区,更多的保险公司仅仅起到审核、报销和结算的作用,而并非一个独立的主体完全参与到医疗保险中,既没有设定个人缴费的权力,也没有与医疗机构协定价格的权力,促使保险公司积极改善服务质量和效率的动机更多来自于企业的自我约束和社会责任,委托管理费几乎只能保持微利.
多数保险公司的委托管理费一般是基金筹资总额的一个比例(如 1%),但在筹资环节从定价到征缴完全由政府负责的情况下,保险公司事实上无法享受到服务质量提升带来的好处,而这与私人部门进入公共行业依靠自身专业化的工作能力盈利的原则相悖.尽管公共事业的目标并非盈利,但私人部门进入公共行业是因为它们相信通过自己的运作,加上一定的财政补贴如税收减免,能取得合理的收入.我国新农合的委托代理模式却缺乏这样的激励,虽然相比过去的官僚体制,行政成本可能有所降低,但是还没达到真正意义上的"管办分离",倘若新农合对病人的支付方式改为更合理的按人头付费、按病种付费等方式,管理信息系统由政府建立,保险公司发挥的余地其实不大(杨帆,2012).现在引入保险公司,相当于把信息系统的开发、维护成本和一些经办人员、机构的行政成本从政府转嫁给保险公司,但并未给予保险公司相应的利益,因此很难考量保险公司的动机.通过我们的调研发现,少数保险公司承认经办新农合是一个政治任务.另有一些保险公司提到经办新农合带来的无形价值,如与政府搞好关系和获得当地的健康数据,并期望通过经办新农合能获得经办其它类型的社会保险和新农合补充医疗保险的机会.
四、新农合补充医疗保险的模式
为有效缓解农民"因病致贫、因病返贫"的问题,提高参合农民抗大病风险能力,我国一些地区已经开始试点新农合补充医疗保险,实施办法都是由政府征收一定的资金购买商业保险公司的大病补充医疗保险,对医疗费用超过基本医疗保险补偿限额的或个人自付费用超过一定额度的再给予一定比例的报销,比如温州参合人员患大病后有效医疗费用超过 8 万元以上部分可获得 75%的大病补偿;乌鲁木齐在扣除起付线(乡级医疗机构 80 元、县级医疗机构 200 元、县级以上医疗机构 500 元)后,按乡级、县级、县级以上分别以 60%、45%、30%的比例赔付,一个自然年累计赔付限额 1 万元.而在资金筹集方面,不同地区有所不同,有些是从基本医疗保险基金中划出一定比例,如四川什邡参合农民每人每年的 30元大病补充医疗保险费用由新农合基金支付 20 元,什邡市财政补助 10 元;有些则是另外征缴保费,如云南楚雄州与中国人民健康保险公司签订了合作协议,以家庭为单位,可自愿每人每年缴费 20 元参保大病补充险.
从以上投保和补偿方面看,这套机制最大的特点是保险公司承担补充医疗保险基金的风险,自负盈亏,基金结余由保险公司支配,政府的作用仅为监督保险公司是否按合约要求及时补偿农民,并代表农民利益与保险公司协商,对审核稽查出的医疗机构、医务人员或参保人的违规情况进行核实,按照协议及新农合有关管理规定处理.这种商业行为的合理性值得进一步分析.从德国和荷兰的模式来看,作为社会保险的补充,商业医疗保险保障的是未纳入基本医疗保险的医疗服务,民众通过自己购买或公司购买团体保险达到互补的效果.而对于自己缴费的新农合补充医疗保险,补偿标准是超过基本医疗保险最高限额部分,大部分地区的补偿范围依然是目录内的医疗服务,与基本医疗保险没区别,如果为了达到充分保障的目的,是否可以将基本医疗保险的个人缴费标准提高,从而提高保险最高限额和报销比例呢?在实践中,设计封顶线虽然是为了控制医疗费用的上涨,但封顶线受到报销比例的影响,很少有参合农民达到封顶线设置的报销金额,而且这部分费用还必须在规定报销目录以内.目前的这种模式,政府和保险公司事实上在经办同一个保险,但人为地分为两个部分,使得保险公司存在一定"以公谋私"嫌疑;而政府也存在将一个基本医疗保险人为地分割为两个,使简单的事务复杂化,为商业保险公司创造了一个本来不存在的"市场"和营利机会,不排除其中有寻租嫌疑.此外,把新农合基金划出一部分投保补充医疗保险,剥夺了农民根据自身健康情况选择投保补充医疗保险的权利,同时投保补充医疗保险变成强制性投保商业保险,削弱了基本医疗保险的保障能力.
综上,新农合补充医疗保险吸引保险公司的地方主要是其自主经营的性质,较广的参保人群和较高的免赔额(即基本医疗保险的最高限额和个人自付限额,一般根据当地居民人均收入确定).在这种情况下,由于保险公司在经营基本医疗保险的基础上,再经营补充医疗保险的边际成本很低,所以盈利的空间较大,全国大部分地区都是稳赚不赔的.
五、结论
新农合大病补充医疗保险的目标虽然是增进农民的福利水平,弥补基本医疗保险的缺陷,但是具体机制设计存在一些不合理的地方,使得保险公司有利可图.当然,新公共管理制度并不是希望私人部门经营公共事业不盈利,这也违背经济活动的原理,只是私人部门的盈利不能通过机制的漏洞获得,问题的解决还需要从问题的根源---基本医疗保险入手.
从新公共管理的角度看,商业保险公司参与社会医疗保险是为了解决过去政府部门官僚制度下的低效率、高成本和不专业.但是各个地区的经济发展程度和政策支持力度的差异使得保险公司的参与程度也有所差别,参与程度较低的地方,经济活动的交易成本事实上并没有改变甚至增加了(因为多出了商业保险公司这样一个环节),只是过去发生在公共部门,现在则部分转嫁给私人部门,保险公司又因为受到较大的约束,使得现实的收益成本不对等.因此保险公司经办新农合,政府部门也应该考虑逐渐放权,在缴费标准全国基本统一的情况下,协商医疗服务的价格和监督医疗机构的行为应交由保险公司负责,县级政府中应仅存在一个部门负责监督保险公司和制定宏观的新农合政策.而且要落实新医改方案,应把新农合补充医疗保险的补偿范围扩大到诊疗目录外,真正起到补充的作用.
另一方面,在我国现行新农合体制下,未来深化医改不能单单从政府角度出发,仅考虑成本的节约和效率的提升.对于保险公司介入程度较低的地区,也许完全由政府经办并不差.在我们的研究中,青岛市 L 区是政府模式中经营效果较好的,其 2010 年专项经费为 20 万元,与参保人口、社会经济等相仿的 C区对比,在许多指标上(参合率、基金使用率、门诊补偿受益率等) 表现都更好,C 区给商业保险公司的委托费为 90 万元,显然,外包并没有更具优势.并且,考虑到我国农村经济发展和地理结构的特殊性,基本医疗保险的经办业务很难在购买保险环节产生竞争,要想学习西方"用脚投票"的形式迫使保险公司加强管理只有利用招标、投标的形式,不过一旦某家保险公司负责经营新农合后,前期投入的成本如开发的网络系统将使得该保险公司即使经营不善,也很难再换另一家保险公司.所以在较难引入竞争的情况下需要政府设计一套内部机制促使保险公司有效地经营合作医疗,只是这又会增加新的成本.综上,在县级统筹的情况下参照西方模式较难实现,如果用内部机制或其它条件激励保险公司的话,就需要给予保险公司更大的自由,只有更大的自由才能减少政府的重复投入,降低经办成本,提高新农合运营的效率.
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