摘 要： 背景 定性研究方法已广泛应用于医学研究中,掌握该研究方法有助于全科医生更好地开展医学研究。目的 本文对定性研究方法在中国全科医学中的应用进行归纳总结,并剖析其中存在的问题,提出改进建议,帮助全科医生更好地使用该方法进行研究。方法 于2019年7月—2020年2月,以中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库等中文数据库为数据来源,以“定性研究”“质性研究”“质的研究”“访谈”“全科医学”“全科医生”“家庭医生”“基层及社区”为主题词和关键词检索相关中文文献,检索时间为2009—2019年。采用Excel录入数据,对纳入文献的发文时间、期刊、题名、研究方法等信息进行描述性统计分析。结果 最终纳入100篇全科领域定性研究文献,2014年发文量最多,为18篇(18.0%);硕士学位论文5篇(5.0%),期刊论文95篇(95.0%),95篇期刊论文分布于38种期刊,发文量最多的期刊为《中国全科医学》,为28篇(29.2%);研究内容多有关教育培训,占52.0%(52/100);研究方法采用最多的是访谈法,占53.0%(53/100);56.0%(56/100)的研究未阐明抽样方法。定性研究在我国全科医学中的应用主要存在以下问题:对于该方法的英文单词没有统一的中文翻译;文章题目或者关键词中缺少“定性研究”等字眼;以发现临床问题为目的的定性研究较少;实践方法不够科学。结论 定性研究方法在我国全科医学领域中的应用日益广泛,该方法多用于教育培训方面的研究,其中使用最多的方法为访谈法。定性研究方法在全科医学中的应用存在若干问题,使用方法有待规范。
关键词： 全科医学; 质性研究; 研究方法;
Abstract： Background Qualitative research methods have been widely used in medical research,and mastering their use is helpful for general practitioners(GPs) to carry out medical research. Objective To review qualitative research methods used in general practice research in China,and analyze the problems and put forward improvement suggestions,to help GPs to better use such methods. Methods From July 2019 to February 2020,we searched studies in Chinese included in CNKI,WANFANG DATA and VIP databases during 2009 to 2019 using "定性研究""质性研究""质的研究""访谈""全科医学""全科医生""家庭医生""基层及社区" as subject words and keywords. Excel was used to store the extracted data,and information such as publication time,journal title,title of studies and research methods was analyzed using descriptive statistical analysis. Results 100 studies in general practice using qualitative research methods were included,covering 5(5.0%) masters' dissertations and 95(95.0%) journal articles,most of which[52.0%(52/100)] were about general practice education and training,with interview as the most frequently used method for collecting qualitative data[53.0%(53/100)],and 56.0%(56/100) had no clear sampling method. 2014 saw the largest percentage of publications[18.0%(18/100)]. The journal articles were published in 38 journals,with the largest proportion of 29.2%(28/95) in Chinese Journal of General Practice. Relevant problems in the studies were summarized as follows: There was no a unified Chinese translation for qualitative research method. There was no "定性研究" in the title or the list of key words of the studies. Only a few studies aimed to solve clinical problems. The application process of qualitative methodology needed to be more scientifically valid. Conclusion In China,qualitative methodology is increasingly used in general practice research,mostly in studies regarding general practice education and training. Interview is the most commonly used method. However,there are also some problems during the application. The application needs to be more standardized.
Keyword： General practice; Qualitative research; Research methods;
定性研究起源于20世纪初期，是研究者通过访谈、现场观察、查阅文献、录像带及案例研究等技术了解人们对某一事物或现象的经历、观点、想法或感觉[1]。该方法是人类学、社会学常用的研究方法[2,3]。较定量研究而言，该方法具有所需经费少、研究时间短、方法灵活、技术设备简单等优点[4]；而在医学研究方面，定性研究还可以获得定量研究得不到的信息[5]，并可以帮助解释定量研究的结果[4]。但定性研究的两个主要缺点是存在明显的偏倚和代表性差[3]。由于定性研究的样本量通常很小，并且通常是有目的地选择研究对象，这也导致了其样本不具备广泛的代表性，研究结果可能有很大的变异性[3]。虽然目前定性研究方法在西方国家医学领域中的应用得到了一定程度的认可，但也并非“一帆风顺”，该方法的价值也遭受过质疑与否定。2015年，British Medical Journal一位编辑曾以“定性研究循证医学等级过低，并且难以得到广泛阅读、下载及引用”为由拒绝了一篇稿件，随后即收到来自11个国家的76位资深学者的联名信，信中提到，不同的研究方法应是互相补充的，其可以从不同角度优化临床实践，此外British Medical Journal在2015年评选出的近二十年最具吸引力的20篇文献中，有3篇是定性研究[6]。近年来，通过采用或结合随机抽样[7,8,9,10]和整群抽样[11]的方法，定性研究代表性的问题也逐步得以改进。
随着人们对定性研究认识的逐步加深，定性研究的应用越来越广泛，特别是在医学研究方面，定性研究发挥了越来越重要的作用。在西方国家，定性研究在临床医学领域的应用已经日渐成熟，研究方向及内容多注重于解决临床实际问题。早在1995年，BRITTEN等[12]便从定性研究的定义、应用范围及局限性等方面，针对定性研究在全科医学及初级医疗中的应用进行了介绍。回顾近年来的研究可以发现，西方国家采用定性研究方法开展的研究内容不仅涵盖高血压[13]、糖尿病[14,15]、慢性阻塞性肺疾病[16]等常见慢性病的管理，也涉及抑郁症的诊治[17]、精神障碍患者的照护[18]及自杀未遂者的管理[19]等精神卫生问题。此外，有学者通过该方法探究了新型医疗策略实施的促进与障碍因素[20]。鉴于定性研究方法的科学性及实用性，本文采用文献计量学的方法，对定性研究在我国全科医学中的应用进行分析，为全科科研工作者更好地使用该方法提供参考。
1 、资料与方法
1.1 、文献检索
于2019年7月—2020年2月，以中国知网资源总库、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库等为数据来源，以“定性研究”“质性研究”“质的研究”“访谈”“全科医学”“全科医生”“家庭医生”“基层及社区”为主题词和关键词检索相关中文文献。由于全科医学是二级学科，工作内容几乎覆盖所有临床医学内容，管理人群为全人群，工作场所主要在社区或基层医疗卫生机构，因此，本文的检索主题从更为宏观的范围入手，不针对全科医学范围内的某一领域或某一研究人群进行分析。检索时间设定为2009-01-01至2019-12-31。
1.2 、文献纳入与排除标准
纳入标准：（1）全科医学领域采用定性研究方法的文献；（2）文献语言为中文。排除国外研究中文翻译版、公共卫生领域研究范畴及不同数据库重复文献。
1.3 、统计学方法
采用Excel 2013录入数据，对纳入文献的发文时间、期刊、题名、研究方法等信息进行描述性统计分析。
2、 结果
2.1、 文献检索结果
在中国知网资源总库、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库检出符合标准的文献176篇，排除重复文献76篇，最终共纳入100篇文献。其中包括中国知网检出的19篇，万方数据知识服务平台检出的79篇，维普中文科技期刊数据库检出的2篇。
2.2 、纳入文献的发表时间和数量
2009—2013年全科领域定性研究发文量较少，均不超过10篇；2014年发文量最多（18篇，18%），随后略有下降，2017年之后数量回升（见图1）。
2.3、全科领域定性研究发表期刊分布
本研究纳入的100篇论文中，硕士学位论文5篇（5.0%），期刊论文95篇（95.0%）。95篇期刊论文分布于38种期刊，发文量排前7名的期刊依次为《中国全科医学》[29.2%(28/95）]、《中国初级卫生保健》[8.4%(8/95）]、《中华全科医学》[7.4%(7/95）]、《中国社会医学杂志》[4.2%(4/95）]、《医学与社会》[4.2%(4/95）]、《中国卫生事业管理》[4.2%(4/95）]、《中华全科医师杂志》[4.2%(4/95）]。
图1 2009—2019年我国全科医学领域定性研究发文量
Figure 1 Yearly amount of qualitative studies in general practice published in China from 2009 to 2019
2.4、 全科领域定性研究研究方向分布
教育培训类最多，占52.0%(52/100）；其次为临床实践调查，占17.0%(17/100）；政策相关占13.0%(13/100）；其他包括全科领域工作现状及岗位胜任力模型分析等。
2.5、 按研究方法统计
访谈法（包括焦点小组访谈、个人访谈、深入访谈等）最多，占53.0%(53/100）；其次是问卷调查结合访谈法，占40.0%(40/100）；少量研究还包括头脑风暴法、观察法等。17.0%(17/100）的研究采用了目的抽样，随机抽样与方便抽样各占6.0%(6/100),56.0%(56/100）的文献对于抽样方法没有明确的解释。内容分析法与主题分析法最为常见，均占11.0%(11/100），其他分析方法（整理分类、Colaizzi等）占9.0%(9/100),69.0%(69/100）的文献未明确介绍分析方法。
2.6、 按第一作者单位统计
首都医科大学发文最多，占25.0%(25/100）；其次是复旦大学，占6.0%(6/100）；重庆医科大学占4.0%(4/100）；华中科技大学、齐齐哈尔医学院、上海交通大学各占3.0%(3/100）；其他院校和医院发文较少，合计占56.0%(56/100）。
2.7 、按地域分布统计
全科医学领域定性研究发文单位涉及多个省、直辖市、自治区。其中北京发文最多，占23.0%(23/100）；其次是上海、广东，分别占19.0%(19/100）和11.0%(11/100）；重庆、黑龙江较少，分别占6.0%(6/100）、5.0%(5/100）；其他省份发文合计占36.0%(36/100）。
2.8、 国内外全科医学领域定性研究举例
定性研究在西方医学世界受到了越来越多的关注，一些国际顶级期刊也刊登了许多采用了定性研究方法的研究，本文列举近年来国内外全科医学领域定性研究方法的若干应用实例（见表1～2）。
3 、讨论
3.1 、定性研究在我国全科医学中的应用现况
随着人们对定性研究方法认识的逐渐加深，人们也越来越认识到该方法的科研价值。近年来该方法在医学领域的应用越来越广泛，其帮助医学工作者解决了一些切实的临床问题。一些采用定性研究方法的研究得以刊登于国际顶级的医学杂志。近年来定性研究在我国医学方面的应用也日渐广泛，研究内容主要涉及医学公共行政领域[29]、医院控烟需求评估[30]、流行病学[4]、儿科学[31]、临床研究设计[32]领域，也涉及公共卫生领域，如艾滋病[33]、肺结核[34]等方面的应用评价，为我国医学发展起到了一定的促进作用。现从研究内容、研究方法、抽样方法等方面对中国全科医学中的定性研究进行分析。
3.1.1、 研究内容
研究内容方面，全科医学研究中多用访谈法进行有关全科医学培训需求[35,36]、课程评价[37]及设计[38]、政策制定[39]、社区服务模式的评价[21,40,41]的研究。如刘小平等[42]采用定性研究的方法，探讨了遵义市全科医生规范化培训学员下基层工作的困难和阻力；赵岩等[43]采用小组访谈的方法，对全科医学定向本科生全科医学概论课程改革的需求进行了调查；樊爱青等[44]通过调查问卷结合小组访谈的形式，了解社区糖尿病患者首诊就诊机构选择倾向及转诊原因；郑聪毅等[45]通过糖尿病患者小组访谈了解患者对健康教育的需求；王竞等[46]通过对社区就诊患者的半结构化访谈，了解患者对社区卫生服务的评价。以上研究为全科医学教育、分级诊疗的实施、基层慢性病管理、相关政策的制定等各个方面提供了重要参考。
表1 我国全科医学领域的定性研究举例
表2 国外全科医学领域的定性研究举例
3.1.2 、研究方法及分析方法
访谈法是全科医学中常用的定性研究方法之一[47]。目前，该方法多用于全科医学的教育评估[48]。如有学者对全国6省市全科医学教育基地的管理人员进行了小组访谈，访谈内容集中在所评社区教学基地目前的发展现状、试评单位成为示范教学基地存在的不足、指标体系在应用过程中存在的问题及改进等方面[49]；也有学者采用访谈的方法对某地区的市全科医学临床培训基地建设进行了评估[50]。
3.1.3 、抽样方法
本研究结果显示，现有的我国全科医学定性研究中抽样方法以目的抽样、随机抽样和方便抽样常见，资料分析方法以内容分析法和主题框架分析法较多，但存在大量研究对于抽样方法、资料分析方法缺少明确的描述。此外，文章题目、关键词、研究方法介绍部分缺少“定性”等字眼，而是以“调研”[51]、“调查研究”[52,53]等代替，不便于读者后期进行相关研究时检索文献。
3.2、 定性研究方法在我国全科医学应用中存在的问题
(1）定性研究英文单词为“qualitative research”，学术界对其翻译各式各样。在我国大陆被译为“定性研究”“质性研究”，在我国台湾、香港则被译为“质的研究”[29]。由于翻译的差异，也给该研究方法的使用带来了一定的阻碍。（2）文章题目、摘要及关键词等重要位置缺少“定性研究”等字眼，为文献检索带来了一定的限制，不便于读者检索到相关研究。（3）目前定性研究在全科医学领域多用于教育、培训需求评价方面，而以发现或解决临床问题为目的的定性研究较少。全科医学涉及医学的方方面面，我国的全科医学处于起步阶段，除了学科建设，在临床实践方面仍有许多问题亟待全科医生来解决，由前文国外定性研究举例中可以看出，定性研究有助于发现有关临床实践中的研究问题并且同样能够将结果发表在高质量的期刊上，能够从而帮助全科医生进行具有临床价值的科学研究。（4）研究方法和分析方法方面，实践方法不够科学。通过分析发现，由于认识不足，一些研究者并未意识到所用方法为定性研究方法，也并未规范使用该方法收集信息或者进行应有的分析，致使研究结果展现不全面，也不符合所用研究方法的分析要求。不少定性研究中缺少资料分析方法的具体描述。如一些以“访谈”形式进行的研究中，未提及访谈内容的转录、编码，而这是“访谈”的重要环节，直接关乎研究结果的质量。
3.3、 定性研究在全科中的应用展望
研究方法没有高低之分，只有“合适”和“不合适”之差别。应用正确的方法研究正确的问题即是“最佳的策略”。定性研究所弥补的正是以调查研究、实验研究为代表的定量研究方式的不足，其提供了探索世界奥秘的另一种视角和另一条途径。定性研究不仅可以让研究者看到定量研究所看不到的东西，还可以为研究者提供定量研究所不能提供的东西。而这也正是定性研究在方法论上所具有的最大意义[54]。全科医学以社区为导向，广大患者来源于社区，社区也是科研的巨大宝藏。全科医生是社区居民的“健康守门人”，定性研究设计流程简便、操作易行，学习使用这种方法将为全科医学科研带来新的突破。
笔者结合文章对未来定性研究在全科医学领域的使用提出了以下建议：（1）统一中文翻译，便于学术交流。该研究方法在不同的学术领域有不同的专业术语，以某个术语适用于所有的学科似乎较为困难，但可以确定一个名词适用于医学领域，便于学术交流及推广。（2）在发表文章时，鼓励在文章题目、摘要或关键词等重要位置对研究方法有所体现，便于读者更加精准地检索到相关研究。（3）正确认识定性研究方法并积极推广，在科研培训中加入该方法的介绍，特别是面向基层医疗机构时。目前的科研培训多注重定量研究方法的培训，应当让研究者认识到，定性研究是与定量研究互相平行、互为补充的科学研究方法，同样能够被用来发现、解决临床问题。（4）加强定性研究在全科医学领域、基本医疗、公共卫生等方面的应用，特别是针对全科医学所面临的关键问题，多开展以发现、帮助解决临床问题或科研问题为目的的定性研究。目前定性研究在全科医学中的应用主要以培训需求调查、课程设计等为主，与全科医学发展在我国处于的发展阶段相关。全科医学在我国处于起步阶段，不管是全科医学教育还是全科医学科学研究，均处于探索阶段。近年来，全科医学发展正在稳步向前，相信其科研内容也将不断丰富起来，而若现在注重对定性研究方法的传授，届时，将会有更多的以定性研究为载体的极具科研价值及实用价值的成果得以展现。（5）加强定性研究在引导政策制定方面的应用。全科医学在中国尚处于起步阶段，某些卫生政策尚不成熟。通过对卫生行政机构管理者、社区服务医护人员、患者的访谈，有利于全面了解利益相关者的意见和需求，探索医疗服务、预防保健、健康促进过程中的障碍，从而优化卫生政策，进一步提高中国全科医疗的服务能力，实现“全民健康”。（6）进一步向全科医学领域推广混合方法研究。本研究发现，有不少研究同时采用了定性研究与定量研究的方法，实为混合方法研究，但在方法学描述及分析方法上并不规范[48]。定性研究与定量研究相结合的混合方法研究可以弥补各自研究方法上的不足并强化各自的优势，从而达到研究产出最大化、结果最优化。但需注意的是，该方法并不是定性研究与定量研究的简单“叠加”。“混合方法研究”可以宽泛地定义为研究者在单个研究或某个研究方案中同时使用定性和定量研究方法收集、分析数据资料，整合研究发现进而做出推断的方法[55]。其是通过整合定性研究与定量研究结果，实现定性研究与定量研究的强强联合，从而最大化实现研究目标的一种研究方法[56]。
当前，大部分全科医生缺乏系统的科研培训与支持，科研基础比较薄弱，而定性研究所需经费较少，便于学习，研究时间较短，研究设计可以随研究进行不断改进，因而可以在社区逐步开展。定性研究作为一种探索性科研方法，适合全科医学面向社区、面向群众的特点。通过定性研究，有助于了解患者的需求，优化社区临床诊疗行为，从而提供更为优质的临床服务，让全科医生真正当好居民的“健康守门人”。
综上所述，本文采用文献计量学的方法对定性研究在我国全科医学中的应用进行了分析，对定性研究的推广起到了一定的推动作用。同时，便于读者了解该方法在我国全科医学中的应用现状，为后续研究方向的确定提供参考。在有关国内定性研究发表的统计上，本文注重分析了有关全科医学的原创性研究，并对纳入分析的文献进行了横向比较，即分析了各杂志相关发文占比，未逐一分析定性研究在各目标杂志总发文量中所占比例，因此，未能全面体现定性研究在我国全科医学中的影响力。考虑到中文文献对于国内学者的可及性更好，同时也为了定性研究在我国全科医学中的推广，本研究的文献检索主要针对中文数据库，不涵盖发表在外文杂志的中国研究，文献检索可能不够全面。此外，全科医学内涵广泛，但在文献预检索阶段，笔者发现相关发文在全科医学分支中数量较少，不便于统计分析，故本研究仅从宏观层面进行有关“全科医学”及其相关内容的检索，也可能遗漏少部分的文献。
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