《伤寒论》经方辨证治疗慢性荨麻疹的经验

　　慢性荨麻疹是一种常见的皮肤病，主要特征为复发性并短时存在的瘙痒性红斑风团，时间超过6 周，病程迁延不愈，约 80% 的患者难以找到明确病因。有研究表明:慢性荨麻疹患者的健康状况评分与冠状动脉疾病患者的评分相当。目前，西医治疗该病仍以抗组胺类药物为主，停药易复发。慢性荨麻疹属中医学“瘾疹”范畴。中医学认为:该病与素体禀赋不足及风、湿、热、毒、瘀、虚等多种因素有关，证候比较复杂，临床上常遇到无证可辨的情况。

　　笔者采用《伤寒论》之经方治疗慢性荨麻疹，多收良效。现将经方辨证治疗慢性荨麻疹的经验介绍如下，与同道共飨。

　　1 寻幽探微，穷究病因

　　慢性荨麻疹病程较长，长期使用抗过敏药物可掩盖中医辨证的一些要点，如发病时间、皮损颜色等，根据八纲辨证难以辨明气血、阴阳、虚实。笔者临证时发现:多数患者临床辨证时无明显整体症状，只按皮损(色泽)局部辨证，多辨为风热、血虚等。

　　若根据局部辨证治疗，可有近期疗效，但停药后仍反复。对于此类无整体症状可辨的患者，临证时应注意追问病史及诊疗经过，特别是病因。《伤寒论》辨证注重“审证求因”，强调病邪传变及病机转化。由于荨麻疹病程长，病机转化复杂，故治疗时可通过追溯病因，结合病性、病位，根据六经辨证来展开思路。

　　案1 患者，男，54 岁，2011 年12 月23 日初诊。

　　主诉:全身泛发红斑皮疹伴瘙痒反复发作 1 a 余，加重 1 周。患者 1 a 前因不耐严寒急入车(有空调可制热) 中取暖，随之全身散发红斑风团，伴剧烈瘙痒，后红斑风团逐渐消退，但瘙痒明显，曾静脉滴注复方甘草酸苷注射液、地塞米松磷酸钠注射液，口服左西替利嗪胶囊、马来酸氯苯那敏片，虽有缓解，但停药后即复发。1 周前病情加重，红斑泛发全身，瘙痒剧烈，局部皮疹灼热肿胀，以双上肢为甚，自服阿司咪唑片、氯雷他定片等药，均未见疗效。现症:全身泛发红斑皮疹，灼热肿胀，伴轻微脱屑，局部可见抓痕、结痂，双上肢肿胀明显，纳眠欠佳，大便秘结，小便正常，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。实验室检查示:嗜酸粒细胞计数 1． 27 ×109/ L，嗜酸粒细胞比率12． 9%，IgG 6． 81 g / L，CＲP 5． 3 mg / L，CD4+/ CD82． 51%，D － 二聚体 0． 59 mg / L。西医诊断:①泛发性湿疹;②慢性荨麻疹急性发作(血管性水肿)。中医诊断:瘾疹，辨证为寒邪郁闭、入里化热。治则:解肌祛风，益气固表。给予玉屏风散合桂枝加葛根汤治疗。处方:桂枝 12 g，白芍12 g，防风 9 g，白术30 g，黄芪 15 g，知母30 g，葛根30 g，生地黄20 g，徐长卿 15 g，白鲜皮 15 g，地肤子 15 g，珍珠母 30 g。

　　服药 1 周，患者全身红斑逐渐消退，双上肢肿胀消失，偶有瘙痒。效不更方，续服7 d，病愈。随访 1 个月，未复发。

　　按 《伤寒论》曰:“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”根据患者受寒病史，考虑其为太阳阳明合病。对于属外邪犯太阳、入阳明之太阳阳明合病证，通常以“汗出、恶风、项背拘急不舒”为辨证要点。笔者认为:本例患者细究病因，具有感受风寒邪气“恶风”的桂枝汤证特点;虽无“汗出、项背拘急不舒”之症状，但其局部皮损明显“肿胀不适”，与“项背拘急”的病机一致，均是外邪侵袭入里、营卫不和、气血不利、津液不布(久而化热)所致。故给予桂枝加葛根汤解肌祛风、调和营卫、宣通经气、升津舒筋，配合玉屏风散益气固表，加徐长卿、白鲜皮、地肤子、珍珠母止痒。

　　2 基础疾病，辨证关键

　　皮肤病的中医辨证有别于内科辨证，内科系统以整体辨证为主，外科系统则需要整体辨证与局部辨证相结合。如何处理局部辨证与整体辨证的关系，在疾病治疗的不同阶段也有不同侧重。对于一些复杂证候，如寒热夹杂、虚实互见等情况，整体辨证与局部辨证可能不吻合甚至有时相反，则需要明辨标本，把握动态，一般急则治标，缓则治本。慢性荨麻疹亦属于中医复杂证候，因此，治疗时既要关注治标，又需关注治本，注重整体辨证，重视基础疾病与荨麻疹的关系。

　　案 2 患者，女，56 岁，2011 年 7 月 27 日初诊。

　　主诉:全身红斑风团瘙痒反复发作 1 个月余。患者1 个多月前不明原因出现全身红斑、风团，伴皮肤瘙痒，于某医院就诊，诊断为荨麻疹，给予盐酸西替利嗪片等抗过敏药物治疗，症状反复发作，并进行性加重，之后给予维生素 C 片、葡萄糖酸钙注射液、盐酸赛庚啶片、马来酸氯苯那敏片、桂利嗪片、西咪替丁注射液等药物治疗，症状虽有好转，但停药即复发。

　　由于患者眩晕、失眠较重，转至该院神经内科住院，给予奥拉西坦注射液等药物治疗。治疗期间红斑、风团、瘙痒反复发作，使用抗过敏、减少血管通透性药物亦无明显好转;中医曾以凉血解毒、养血祛风、补益肝肾、健脾等为治则治疗，但患者仍有新发红斑风团及明显瘙痒。现症:红斑风团呈淡红色，舌淡，苔黄，脉弦数。实验室检查示:CD4+/ CD8 0． 78% 。

　　西医诊断:慢性荨麻疹。中医诊断:瘾疹，辨证为气虚血瘀型。治则:养血益气，活血通络。给予黄芪桂枝五物汤桃红四物汤合治疗，处方:桃仁12 g，红花12 g，当归 30 g，赤芍15 g，川芎10 g，黄芪20 g，桂枝15 g，牡丹皮 12 g，紫草 15 g，蒺藜 30 g，生何首乌30 g，荆芥穗 9 g，皂角刺 15 g，乌梢蛇 30 g，炙甘草10 g，大枣 3 枚，生姜 10 片。每日 1 剂，水煎服。服药 15 剂，病愈。

　　按 本例患者为高龄女性，既往有头晕失眠之病史，且在治疗荨麻疹过程中加重，临床辨证不能仅根据“皮损淡红、来去如风”的荨麻疹症状辨证为风热，而需要结合基础病整体辨证;如此方可将整体辨证与局部辨证相统一，这也是前期以凉血解毒、养血祛风、补益肝肾、健脾为治则疗效不佳的原因。此患者年老体弱，病机以气血不足、血行瘀滞为本，血虚生热生风为标。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，原是治疗“阴阳俱微、肌肤麻木不仁，脉微涩而紧”的血痹证，但与该患者“气血不足、阴血涩滞”的病机相一致;故给予黄芪桂枝五物汤和桃红四物汤益气养阴化瘀，蒺藜、荆芥穗疏风止痒，乌梢蛇通络化瘀，酌加牡丹皮、紫草清解余热。

　　3 表里同病，方证相合

　　经方治疗皮肤病对于表里同病者临床疗效尚可，而且临床辨证也相对容易，多是有迹可循，有法可依。一般情况下，在四诊、八纲辨证的基础上，分析病性病位，确立治法，选方用药，方证相应，方随法出，可获良效;对于重症，则应及时运用现代医学疗法，以阻止病情进展。

　　案3 患者，女，56 岁，2011 年12 月13 日初诊。

　　主诉:全身红斑风团瘙痒伴腹痛 1 个月，加重 1 周。

　　患者 1 个月前不明原因出现躯干、四肢泛发红斑、风团，伴剧烈瘙痒、轻微腹痛，于当地某医院诊断为荨麻疹，口服皿治林片、赛庚啶片，肌肉注射复方倍他米松注射液等，风团逐渐消退，但停药即复发。1 周前红斑、风团泛发，伴剧烈腹痛，以凌晨 2 点为重，白天疼痛减轻，于某医院诊断为胃肠型荨麻疹，给予奥美拉唑胶囊口服，疗效不佳，遂至本院就诊。现症:全身红斑风团基本消退，自觉瘙痒剧烈，晨轻暮重，夜间腹痛剧烈，纳差、睡眠欠佳，伴咽喉吞咽不适，二便可。血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、T 细胞亚群检查，均无明显异常。西医诊断:荨麻疹(胃肠型)。中医诊断:瘾疹，辨证为痰湿中阻型。治则:健脾化痰，理气通络。给予二陈汤加减，处方:陈皮 15 g，姜半夏 9 g，茯苓 30 g，薏苡仁30 g，白术 10 g，枳壳 6 g，竹茹10 g，苍术 10 g，延胡索 15 g，徐长卿 15 g，生龙骨30 g，甘草 6 g。每日1 剂，水煎服。服药 5 d，患者仍有阵发性腹痛，疼痛剧烈时，给予盐酸消旋山莨菪碱注射液肌肉注射后缓解。中药方改为桂枝芍药汤合二陈汤加减，原方减生龙骨、苍术，加桂枝 15 g、白芍 30 g、厚朴 12 g。

　　服药 3 d，患者阵发性腹痛明显减轻。续服 1 周，痊愈。

　　按 荨麻疹是“疥癣之疾”，《外科正宗》载其“有诸内必形诸外”。本例患者既有表证的红斑风团，又有里证的腹痛不适，且腹痛症状较重，故临床辨证当兼顾表证与里证，注重病机的统一。该患者荨麻疹症状晨轻暮重，腹痛症状也是夜间剧烈，提示其病机为寒邪入里、痰湿中阻。桂枝加芍药汤出自《伤寒论》，原治“太阳病误下伤中，土虚木乘之腹痛”，具有温脾和中、柔肝止痛之效。笔者在前方健脾化痰、理气通络的基础上，加桂枝温阳，白芍柔肝，特别是大剂量白芍柔肝止痛，效果满意。

　　4 小 结

　　经方辨证治疗慢性荨麻疹相对比较复杂。笔者认为:临床应注重辨证与辨病相结合，微观辨证与系统辨证相结合，局部辨证与整体辨证相结合，特别重视把现代医学、社会学、心理学及环境医学的新成果纳入中医辨证体系，推动荨麻疹复杂证候的中医临床研究。近年来，周仲英等老专家提出的“复法大方”的治疗原则越来越受到重视，即针对疾病的多重复杂病机，组合运用数种以上治法的治疗用药方法。就慢性荨麻疹而言，在治疗中以《伤寒论》经方为纲，对探析核心病机、有效论治有积极意义。

　　参考文献
　　
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　　［2］叶放，周学平，吴勉华． 周仲瑛教授“复合病机论”探析［J］． 南京中医药大学报，2010，26(4):241 －244．