1、引言
斑秃(AA)是一种常见的毛发疾病，约占皮肤科门诊就诊患者的2%。临床主要表现为快速发生的圆形或椭圆形斑片状毛发脱失，多见于头皮、胡须、眉毛等处，以头皮最多见，大多无自觉症状。轻者多为一个或数个脱发斑;重者可出现头发全部脱落，即全秃;更为严重者可伴有体毛的脱落，即普秃。西医学对斑秃特别是全秃、普秃的发病原因迄今尚未完全明了，目前认为机体免疫功能的紊乱是其发病的主要原因，同时与精神神经因素、血管舒缩功能、遗传等有关。有研究表明精神因素可能通过神经－内分泌－免疫网络影响患者的病情。
本病不仅影响美观，而且给患者的心理带来很大的压力，是皮肤科的常见病及多发病，也是难治病之一。皮质类固醇激素全身治疗对本病有一定疗效，但理论上全秃、普秃也只是一种损害容颜的疾病，激素临床长期、全身应用难以避免各种各样副反应的发生。因此，激素在斑秃，特别是在重症全秃、普秃中的合理运用一直受到临床关注。中医药治疗本病历史悠久，疗效肯定。根据辨证分型，中医治疗全秃的法则有很多，现仅就1例全秃患者的治疗作讨论。
2、治则及方药
艾儒棣教授认为，发生本病者内有肝肾之虚，外有七情所伤，阴血暗耗，发失濡养而脱落，片状脱发加重患者心理负担，忧思、焦虑导致七情所伤加重，形成恶性循环，加重治疗难度，故治疗关键在于疏导肝气郁结，阻断七情内伤，治宜疏肝益气与养血益精并举。以导师经验方龙牡柴芍汤为基础方加减如下:龙齿30g，牡蛎20g，柴胡10g，白芍药20g，侧柏叶20g，杏仁10g，夜交藤30g，路路通15g。伴瘙痒甚者加地肤子30g，白鲜皮15g，地骨皮20g，苦参10g;腹胀纳差者加南沙参30g，茯苓20g，白术10g，木香15g，黄连8g;便溏者加苍术8g，白术10g，薏苡仁30g;头目不利者加石菖蒲6g，川芎6g。
3、病案举例
曾某，男，28岁。患者因头发、眉毛全部脱落6+月于2010年9月27日就诊。6+月前，患者因较长时间失眠基础上剧烈情感刺激后出现头发片状脱落，迅速出现全部头发脱落，累及眉毛。曾在某医院采用口服糖皮质激素治疗3+月无明显疗效，又行局部封闭治疗，因无法忍受局部封闭时剧烈疼痛至艾儒棣教授处寻求中医疗法。症见:头发及眉毛全部脱落，头皮光亮，轻微瘙痒，伴失眠，大便稀(溃疡性结肠炎后2+年)，舌质淡红，苔白厚腻，脉细弦。辩证:肝郁脾虚，湿邪蕴阻。治则:疏肝解郁，燥湿健脾，后期佐以通络养血。方药:龙齿30g，牡蛎20g，柴胡10g，白芍药20g，侧柏叶20g，杏仁10g，夜交藤30g，路路通15g，苍术6g，白术6g，薏苡仁30g，黄柏15g，甘草6g。10剂。二诊:瘙痒稍缓解，效不更方，上方去苍术、黄柏，加地肤子30g，苦参10g以加强燥湿止痒。2011年1月5日，头部毳毛开始生长，眉毛已长出，大便正常，去白术、薏苡仁，加用仙灵脾15g微微鼓舞肾气，石菖蒲6g宣发开窍;2011年4月28日，毳毛生长良好，部分已明显变黑，睡眠明显好转，加鸡血藤30g，丹参30g养血活血，2011年6月11日，70%～80%长出黑发，续以本方疏肝安神、健脾养血巩固治疗3个月，2011年9月7日复诊时头部已为黑发。随访1年半，患者病情稳定，偶有少许脱发，亦可自然生长。
4、讨论
中医古代文献对本病(斑秃/全秃)很早就有了记载，称为“油风”，为皮肤科常见病之一，病名来自《外科正宗·油风》，其曰:“油风乃血虚，不能随气荣养肌肤……”其别名又称鬼舐头，因其发病突然，无自觉症状，故俗称鬼剃头。油风的病因病机及症状在中医古籍中有过描述，如《诸病源候论》云:“仍有风邪，在于头，有偏虚处，则发秃落，肌肉枯死，或如钱大，或如指大。发不生，亦不痒，故谓之鬼舐头。”本病亦属于风类皮肤病的范畴。肾藏精，主骨生髓，其华在发。肝藏血，发为血之余，而精血相生，精足血旺则毛发繁茂润泽。
故头发的生机根源于肾，头发的润养来源于血。精亏、血虚或血瘀，导致发失所养而发病。风邪袭入肌肤，风盛血燥，发失所养;或情志郁结，过分劳累，内伤心脾，气血生化之源受损，毛发失养而导致脱发。肝脏疏泄失司，脾失健运，湿郁化热;下焦相火循经上扰;外感六淫之邪，风性轻扬向上，火性炎上，风火相煽，上扰巅顶，灼伤肌肤毛窍，血不荣发，则毛发脱落。情志内伤，气机紊乱，气滞血瘀，跌仆损伤，经络留瘀;血瘀日久化热，阻滞经络毛窍，发失濡养，发根枯竭而致毛发脱落。脱发虽有血热、血虚、瘀血等多种不同病因，但全秃、普秃又多为情志抑郁，气滞血瘀，或寒伤肌肤，毛窍闭塞，使经脉瘀阻，毛发失养所致。
精神紧张常是促发斑秃/全秃的重要因素。本病患者2+年前患溃疡性结肠炎，在某医大附属医院治疗半年后病情明显缓解，但持续存在大便稀、不成形，且长期失眠，经历剧烈感情变故刺激后突然出现头发全部脱落，累及眉毛。为久病伤及脾肾，导致脾土、肾水不足，肝木相对过旺，情志内伤，暴怒或忧思易致肝郁，二者相合，则肝气郁结，气滞血瘀，发失荣养。
柴芍龙牡汤乃导师艾儒棣教授治疗皮肤病的经验方，全方由柴胡、白芍、龙骨、牡蛎、甘草组成，自《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而成。全方具有疏肝解郁、养阴益肾、安神止痒的功效。
柴芍龙牡汤谨守病机，取柴胡辛散补肝，舒畅气机，清宣郁结，其效在“散”;白芍倍量于柴胡，养血柔肝，其效在“养”、在“敛”。二药参合，刚柔相济，动静结合，体用兼顾，收清胆疏肝之效，使肝气条达，郁结自解。龙骨益阴之中能潜上越之浮阳，牡蛎益阴之中能摄下陷之沉阳，二者均为血肉有情之品，伍用则敛肝之阴，潜阳熄风，且固肾益精，敛相火以安神。侧柏叶、杏仁为艾儒棣教授在治疗脱发类疾病是常用的药对，颇有疗效，能治发堕落、生发乌发。夜交藤又名“首乌藤”，一则取养心安神、生发乌发之效，二则通经络，能循脉络，无微不至，三则取其藤类药物藤蔓伸展之性，条达气血之功。藤主通，巧用藤类药物，可使气行血活，以调和阴阳。路路通功能祛风除湿、疏肝活络，通行十二经络，全方既疏肝解郁、养阴益肾、安神止痒，又通经络、生发乌发，只要辨证准确，在治疗斑秃/全秃中可有极大发挥。
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