老年糖尿病治疗中实时动态血糖监测的运用

　　

        随着人们生活水平的改善，糖尿病的发病率逐年提高，其引发的并发症更是严重威胁人类的健康。严格的血糖控制可明显减少及延缓慢性大血管、微血管并发症的发生及进展，降低风险[1],但现实是，糖尿病患者的血糖很难得到良好的控制[2],血糖时常还会发生异常的漂移。传统的血糖监测方法，虽能准确地检测血糖值，但只能反映每天的几个时间点，不能完整呈现血糖的全貌。实时动态血糖监测系 统（real time glucose monitoringsystem,RGMS）[3]弥补了传统监测血糖值的不足，可以实时全天候监测血糖的变化，包括饮食、运动和药物对血糖的影响，呈现血糖变化规律，提供制定个性化治疗方案的依据，特别是发现无症状的低血糖和高血糖，及时调整用药方案，避免因低血糖诱发心脑血管意外引起的不可逆损伤。
　　
　　1对象与方法
　　
　　1.1研究对象和分组研究对象均来自我院老年病房内分泌科2014年2月-2016年2月住院的96例2型糖尿病患者。使用RGMS实时动态血糖监测仪（实验组），其中男62例，女34例，年 龄61-82岁，平均年龄（72.0±10.5）岁，病程12-35年，平均（19.5±8.7）年，连续佩戴72h.同时另选取60例（对照组），其中男40例，女20例，平均年龄（69.4±9.8）岁，病程11-32年，平均（18.6±9.5）年，不愿佩戴RGMS者，行指端末梢血测定血糖患者，糖尿病均符合WHO 1995年 糖 尿 病 诊 断 标 准，排 除 严 重心、肺、肾、肝等重要脏器功能障碍者，以及糖尿病酮症或酮症酸中毒、高渗性昏迷等影响糖代谢的疾病患者。
　　
　　1.2方法
　　
　　1.2.1血糖监测实验组，采用浙江湖州美奇医疗器械有限公司生产的RGMS-1,监测皮下组织间液的葡萄糖浓度反映血糖水平，每5 min储存一个平均值。研究对象均在置入监测探头72h后拔出，同期进行常规4时段（早餐前6∶00,午餐前11∶00,晚餐前17∶00,睡前22∶00）末梢血糖作为参比血糖来进行血糖仪的校正，同时填写动态血糖监测活动事件记录单，记录饮食、运动、用药等。监测期间运动、饮食和药物治疗不变。为统计方便，从0∶00点开始，将一天平均分成12个时间段，统计RGMS显示的低血糖（血糖≤3.9 mmol/L,低血糖两次间隔时间超过30min）分布率，低血糖的分布率=某时段 低 血 糖 持 续 时 间/全 天 低 血 糖 持 续 总 时 间×100%.
　　
　　对照组，采集5时间点指端末梢血测血糖值，5时间点分别为早餐前空腹6∶00,早餐后2h,午餐后2h,晚餐后2h,睡前22∶00.
　　
　　1.2.2其他指标测定总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）由 全 自 动 生 化 分 析 仪 测 定，糖 化 血 红 蛋 白（HbA1C）采用高效液相色谱分析法。
　　
　　1.2.3治疗目标两组糖尿病患者均采用同种口服降糖药联合胰岛素治疗，根据中国2型糖尿病综合控制目标及美国糖尿病学会（ADA）2016指南，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L,非空腹<10mmol/L,HbA1C<7%较为合理。实验组根据每个时段、每个时间点的血糖值，特别是发现治疗过程中出现无症状性低血糖，首先指导患者制定每餐的食物结构和运动强度，对非空腹血糖值<6 mmol/L时，提前进行生活方式和药物干预。生活方式的干预，主要采用睡前补充少许饼干或其它容易消化的食物。药物的干预采用减少胰岛素1-2IU/d或减少降糖药的剂量，最终确定合理的口服降糖药联合胰岛素治疗方案。
　　
　　1.3统计学处理采用SPSS 18.0软件，计量资料以（珔x±s）表示，主要 采 用t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　
　　2结果
　　
　　2.1两组患者一般临床资料比较入院时，实验组和对照 组 的 一 般 资 料 比 较：收 缩 压（SBP）、舒 张 压（DBP）、TG、TC及 体 质 指 数（BMI）均 无 显 着 差 异（见表1）。佩戴RGMS患者在监测期间没有影响日常生活，无明显不适，仅3例皮肤置入处出现瘙痒，经及时处理消失，均未出现皮下出血和置入部位感染的情况。
　　 　　
　　2.2入院初两组患者血糖监测结果对照组60例患者，在5个时间点测指端末梢血血糖，没有发现低血糖。佩戴RGMS实验组，96例研究对象中，监测到23例（24.0%）低血糖，23例发生低血糖的患者，共发 生41次 低 血 糖，有 自 主 症 状 低 血 糖 仅4次（9.8%），其余均无低血糖症状（90.2%），而且低血糖出现主要集中在23∶00点到5∶00点之间。除发现低血糖外，同时还明确血糖的峰谷值和饮食的关系，10例因食欲欠佳，出现夜间低血糖，以及1例过量运动后血糖出现峰值。
　　
　　低血 糖 的 时 间 分 布 率 最 高 在0∶00-1∶59（34.1%），其次在2∶00-3∶59（22.1%）（图1）。
　　
　　2.3治疗2周两组血糖控制情况除早餐前空腹的血糖值外，其它几个时间点的血糖值，实验组明显低于对照组，P<0.05（表2）。
　　 　　
　　2.4治疗3月后随访和治疗前比较治疗后两组HbA1C有显着性下降，实验组BMI有明显降低。治疗后两组之间HbA1C和BMI也有显着差异（见表3）。
　　 　　
　　3讨论
　　
　　糖尿病是目前已知并发症最多的一种疾病，并发症一旦产生，药物很难逆转，血糖的有效控制为治疗糖尿病的根本。在血糖控制过程中，由于 老 年2型糖 尿 病 患 者，机 体 功 能 减 退，往 往 伴 有 复 杂 用药[4],降糖药物在体内代谢缓慢易蓄积，容易导致低血糖的 发 生，特 别 是 夜 间 无 症 状 性 低 血 糖 发 生 率较高。
　　
　　本研究中，96例患者入院后通过RGMS监测血糖，全面地反映了患者在各个时间段的血糖水平，直观地显示血糖漂移的幅度和频率，发现23例患者出现低血糖，特别是发现无症状的低血糖（90.2%），出现低血糖的时间段绝大多数分布在夜间23∶00到凌晨5∶00间。这是传统静脉抽血、指端血快速检测所无法比拟。传统方法虽较准确反映血糖值，但只是全天一个时间点的瞬时血糖，不能全面反映患者的血糖变化，而治疗期间出现夜间低血糖的时间点正好是监测的盲点，当然也就不能发现血糖峰值和谷值的时间点，更不可能明确血糖波动的原因，无法判定 黎 明 现 象 和 苏 木 杰 反 应[5].基 于 实 时 血 糖值，实验组根据出现低血糖的时间点和患者事件记载表，明确 低 血 糖 的 原 因，提 前 进 行 了 生 活 方 式 干预，这和生活方式的干预贯穿2型糖尿病治疗始终的原则相一致。而且，在生活方式干预后，实验组发现继续存在 无 症状低血 糖，及时 减 少 胰 岛 素 的1-2IU/d或减少降糖药的用量，避免血糖的波动带来的负效应[6].通过2周的治疗，实验组的血糖整体控制要好于对照组。除血糖值外，HbA1C作为血糖控制的金标准，因具有一定的延迟效应，所以是反映既往2-3月血糖整体的变化，但因不受运动、饮食等影响，也作为判定控制血糖的重要指标。在治疗3月后的 随 访，实 验 组 的HbA1C也 明 显 低 于 对 照 组。HbA1C每降低1%,糖尿病相关疾病发生的风险减少21%[7].而体质指数可简单实用反映全身性超重和肥胖，BMI的降低可降低糖尿病并发症的风险。
　　
　　一次医源性低血糖或由血糖波动诱发的心脑血管意外，其结果可能抵消一生维持血糖在正常范围带来的益处。防止血糖的异常漂移，降低糖尿病并发症发生的风险，对改善老年糖尿病患者的总体预后，提高生存质量至关重要[8].
　　
　　参考文献
　　
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