甲状腺可疑结节诊断中超声造影的应用(2)

　　根据甲状腺超声造影，恶性结节中193例甲状腺乳头状癌超声造影诊断为恶性的178例，诊断为良性的15例，其诊断符合率为92. 2%,误诊率为7. 8%;70例甲状腺微小乳头状癌诊断为恶性的64例，诊断为良性6例，诊断符合率为91. 4%,误诊率为8. 6%;39例结甲并乳头状癌诊断为恶性的21例，诊断为良性的18例，诊断符合率为53. 8%,误诊率为46. 2%;44例桥本氏甲状腺炎并乳头状癌诊断为恶性的32例，诊断为良性的12例，诊断符合率为72. 7%,误诊率为27. 3% .不同病理类型甲状腺恶性结节的超声造影诊断的差异具有统计学意义（χ2= 45. 700,P < 0. 01） ,超声造影对于甲状腺乳头状癌、微小乳头状癌及桥本背景下的乳头状癌诊断符合率较高，误诊率较低，对于结甲合并乳头状癌的诊断符合率较低，误诊率较高（ 表2）。
　　 　　
　　不同病理类型的良性结节中18例结节性甲状腺肿诊断为良性的12例，诊断为恶性的6例，诊断符合率为66. 7%,误诊率为33. 3%;46例结节性甲状腺肿合并胶原变、纤维化或乳头状增生诊断为良性的33例，诊断为恶性的13例，诊断符合率为71. 7%,误诊率28. 3%;14例桥本氏甲状腺炎诊断为良性的6例，诊断为恶性的8例，诊断符合率为42. 9%,误诊率为57. 1% .不同病理类型甲状腺良性结节的超声造影诊断的差异无统计学意义（χ2=3. 973,P > 0. 05） （ 表3）。
　　 　　
　　2. 3甲状腺乳头状癌超声造影增强模式 甲状腺乳头状癌是甲状腺原发性恶性肿瘤中最常见的一种类型，超声造影主要表现为不均匀性低增强（ 图1）。结节性甲状腺肿合并乳头状癌时，其超声造影增强模式不典型，表现为良性结节的增强模式，即不均匀性等增强或高增强（ 图2） ,因而较容易误诊为良性结节。超声造影对桥本氏甲状腺炎背景下乳头状癌具有一定诊断价值，桥本氏甲状腺炎合并乳头状癌超声造影表现为缓慢低增强（ 图3）。
　　
　　3讨论
　　
　　超声造影对于鉴别甲状腺结节的良、恶性具有一定的实用价值[2].甲状腺恶性结节最常见的增强模式为不均匀低增强，以不均匀低增强诊断恶性结节的敏感性为88%,特异性为92%[3].甲状腺乳头状癌是甲状腺原发性恶性肿瘤中最常见的一种类型，超声造影主要表现为不均匀性低增强。甲状腺微小乳头状癌（papillary thyoid microcarcinoma,PTMC）是指甲状腺癌原发病灶的最大直径≤1. 0 cm的乳头状癌，临床上多数PTMC处于亚临床状态，但其具有侵袭性发展的特点，约1 /3的病例可发生淋巴结转移，甚至发生远处转移[4].本研究结果显示，超声造影对甲状腺乳头状癌的诊断符合率为92. 2%,误诊率为7. 8%; 对微小乳头状癌的诊断符合率为91.4%,误诊率为8. 6%,微小乳头状癌的诊断符合率低于乳头状癌，误诊率高于乳头状癌，这可能是由于甲状腺微小乳头状癌结节体积小，部分结节缺乏典型的超声声像图表现，超声造影的增强模式不易被准确观察，因而容易判断错误而造成漏诊。
　　
　　结节性甲状腺肿是一种良性疾病，但当其合并有乳头状癌时即需要积极手术治疗。结节性甲状腺肿合并乳头状癌较不易诊断。李强等[5]研究表明，结节性甲状腺肿临床中较常见，但并发甲状腺微小乳头状癌时术前诊断困难，依赖于术中快速冷冻病理检查来选择正确的手术方式。本研究中，结甲合并乳头状癌的诊断符合率较低，约为53. 8%,而误诊率较高，约为46. 2% .结节性甲状腺肿合并乳头状癌时，其超声造影的恶性特征不典型，有的病灶甚至表现为良性结节的增强模式，这可能是因为有些结甲的结节内部分恶变，尤其是体积较大的实性或混合性结节，超声造影时由于其内部表现为不均匀性等增强或高增强，掩盖了乳头状癌典型的不均匀性低增强的特点而造成误诊[6].所以甲状腺较大体积的实性或混合性结节，超声造影其内部为不均匀性增强时，一定要结合其他超声声像图特征慎重诊断。
　　
　　桥本氏甲状腺炎也是一种良性疾病，桥本氏甲状腺炎的病理特点是弥漫性淋巴细胞浸润、纤维化以及甲状腺实质的萎缩[7].近年来，桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌的发病率呈上升趋势[8].闫慧娴等[9]研究表明，桥本氏甲状腺炎伴甲状腺结节的患者，其患有甲状腺乳头状癌的风险显着增加，与未伴发桥本氏甲状腺炎组相比，伴发桥本氏甲状腺炎的甲状腺乳头状癌患者多为女性，发病年龄更年轻，结节直径更小，但是预后可能会更好。超声造影对桥本甲状腺炎背景下良、恶性结节鉴别诊断有一定价值，合并桥本氏甲状腺炎的良性结节注射造影剂后周围腺体多同时增强，增强程度亦与周围腺体基本一致，即等增强等消退； 恶性结节始增时间多晚于周边甲状腺组织，增强程度低于周边甲状腺组织，即缓慢低增强[10].本研究中44例桥本氏甲状腺炎合并乳头状癌结节，超声造影诊断结果与病理结果相符合的32例，不符合的12例，诊断符合率为72. 7%,误诊率为27. 3%,超声造影对桥本背景下的甲状腺乳头状癌诊断符合率低于没有桥本背景的甲状腺乳头状癌及微小乳头状癌，但高于结节性甲状腺肿合并乳头状癌的诊断符合率。
　　
　　甲状腺结节常见的几种良性病理类型，即结节性甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎、结甲并胶原变、纤维化或乳头状增生。本研究表明超声造影对其诊断的差异不具有统计学意义，与超声造影对不同病理类型甲状腺恶性结节诊断情况相比，对不同病理类型良性结节诊断符合率较低，而误诊率较高。这可能是由于这几种良性结节超声造影特征不典型并且超声造影增强模式多样，尤其当这几种良性结节出现坏死液化等变化时，结节内出现乏血供，超声造影可表现为低增强，因而误诊为恶性结节。
　　
　　总之，超声造影对不同病理类型甲状腺恶性结节的诊断符合率及误诊率不同，对甲状腺乳头状癌、微小乳头状癌及桥本背景下的乳头状癌诊断符合率较高，误诊率较低，对于结甲合并乳头状癌的诊断符合率较低，误诊率较高； 而超声造影对不同病理类型的甲状腺良性结节的诊断符合率及误诊率没有明显差异。
　　
　　参考文献：
　　
　　[1] 周琦，姜珏，杜晓鹏，等。超声造影在甲状腺乳头状癌中的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2011,27（7） :595-597.
　　[2] 赵莹，黄道中，黄小莉。超声造影鉴别诊断甲状腺结节良恶性的价值[J].中国医学影像技术 ,2010,26（8） :1441-1443.
　　[3]Zhang B,Jiang YX,Liu JB,et al. Utility of Contrast. en-hanced ul-trasound for evaluation of thyroid noddes[J]. Thyroid,2010,20（1） ,51-57.
　　[4]Koike K,Fujii T,Yanaga H,et al. Axillary lymph node recurrenceof papillary thyroid microcarcinoma:report of a case[J]. Surg To-day,2004,34（5） :440-443.
　　[5] 李强，韩晓婷。结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌的诊断与治疗[J].现代肿瘤医，2008,16（9） :1472-1473.
　　[6]Zhang Y,Jiang Q,Zhang YX,et al. Association between real-timecontrast-enhanced ultrasound characteristics and thyroid carcinomasize[J]. Molecular and Clinical Oncology,2015,3:743-746.
　　[7]C ipolla C,Sandonato L,Graceffa G,et al. Hashimoto thyroiditiscoexistentwith papillary carcinoma[J]. Am Surg,2005,71（10） :874-878.
　　[8]Gul K,Dirikoc A,Kiyak G. The association between thyroid carci-noma and Hashimoto 's thyroiditis:the ultrasonographic and his-topathologic characteristics of malignant nodules[J]. Thyroid,2010,20（8） :873-878.
　　[9] 闫慧娴，谷伟军，杨国庆，等。桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌关系的临床研究[J].中华内分泌代谢杂志，2014,30（4） :302-306.
　　[10] 尚旭，周琦，姜珏，等。超声造影对桥本甲状腺炎背景下良恶性结节鉴别诊断价值研究[J].中华超声影像学杂志，2013,22（3） :222-225.