超前镇痛是伤害性刺激作用于机体之前采取的一种措施.超前镇痛( preemptive analgesia) 可阻止外周损伤冲动向中枢传递,可预防手术刺激引起的外周及中枢敏化,减少和消除伤害引起的疼痛[1].酮咯酸氨丁三醇是一种非甾体抗炎药( NSAIDs) ,通过降低外周环氧化酶( COX) 活性来抑制前列腺素合成,从而减少痛觉神经对内源性炎性因子的反应,抑制外周敏感化,起到止痛、抗炎和退热作用,从而达到超前镇痛的目的[2].本研究通过对比气管插管前和拔管前静脉注射酮咯酸氨丁三醇对乳腺癌改良根治术术后镇痛效果的影响,拟观察酮咯酸氨丁三醇的超前镇痛作用.
1. 材料与方法
1. 1 材料 选择需进行乳腺癌改良根治术的患者 60例,病例入选要求: ASA Ⅰ或Ⅱ级拟择期行乳腺癌改良根治术患者 60 例,年龄 45 ~ 68 岁,体重 42 ~ 76kg,排除 NSAIDs 过敏、哮喘、消化道溃疡、血液系统疾病及出凝血倾向,心肺肝肾功能不全、有慢性疼痛病史及长期服用镇痛药的患者.随机分为酮咯酸氨丁三醇超前镇痛组( A 组,n =30) 和酮咯酸氨丁三醇常规镇痛组( B 组,n =30) .两组患者年龄、体重及 ASA分级等差异无统计学意义( P >0. 05) .
1. 2 方法 两组均采用全凭静脉麻醉,术前 30 分钟肌肉注射阿托品0. 5mg 和鲁米那1mg.以芬太尼4 ~6μg/kg,丙泊酚 1. 0 ~1. 5mg/kg,顺苯磺酸阿曲库铵 0. 15mg/kg 快速诱导后,经口插入 6. 5 ~7 号气管导管.术中采用微量泵持续泵入丙泊酚和间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉.手术结束停止给予麻醉药物,待患者意识清醒,自主呼吸、吞咽反射恢复并达到足够潮气量时,拔除气管导管.超前镇痛组( A组) 将酮咯酸氨丁三醇60mg 于麻醉诱导前5 分钟快速静脉注射; 常规镇痛组在拔除气管插管前 5 分钟给予酮咯酸氨丁三醇 60mg.入手术室后常规监测心电图( ECG) 、心率( HR) 、脉搏血氧饱和度( SPO2) .术后镇痛均采用患者自控镇痛泵( PCA 泵) 配方采用芬太尼 1. 0mg 用生理盐水稀释至 100ml,背景剂量2ml/h,PCA 锁定时间为15 分钟,按压1 次追加剂量5μg.
1. 3 监测与评估 术前访视患者时向患者介绍视觉模拟评分( VAS) 标尺,使患者真正理解意义,0 为无痛,10 为剧痛,小于3 为良好,3 ~4 为基本满意,大于5 为差,分别于术后1,4,8,12,24 小时进行术后随访并对患者的疼痛程度进行视觉模拟评分评估.术后镇痛药的应用: 术后患者 VAS 评分超过 5 分时,按压患者自控镇痛泵( PCA 泵) 进行镇痛,记录术后 24 小时内患者自控镇痛泵( PCA 泵) 对芬太尼的主动追加量.
1. 4 统计学方法 计量资料以均数 ± 标准差表示,采用SPSS 17. 0 统计软件统计学分析,采用 t 检验,P < 0. 05 为差异有显着意义.
2. 结果
2. 1 一般情况 两组患者年龄、身高、体重统计学分析均无显着性差异( P >0. 05) .
2. 2 VAS 评分比较 A 组患者在术后 1,4,8,12,24 小时 VAS 评分均低于 B 组( P <0. 05) 见表 1.术后镇痛过程中PCA 泵手动 A 组 PCA 泵按压次数 ( 7. 03 ± 4. 25 ) 低于 B 组( 26. 21 ±14. 18) ,手动按压次数( P <0. 05) .A 组术后 24 小时芬太尼主动追加量明显低于 B 组.
3. 讨论
手术后的早期疼痛可引起机体明显的应激反应,对术后的恢复不利.然而术后镇痛是一个十分复杂的问题,涉及很多因素.乳腺癌患者的心理因素也使得对该类患者采取安全有效的术后镇痛是非常必要的.阿片类药物如芬太尼,因其镇痛作用强,效果确切,目前临床上用于术后镇痛非常广泛,但是其嗜睡、恶心、呕吐等不良反应却不容忽视.
"超前镇痛"概念是本世纪初由 Crle 提出的[3],是指镇痛措施应用于术前较术后更有效,是在伤害性刺激作用于机体之前,采取一定措施防止 CNS 敏化,以消除或减轻术后疼痛.手术、创伤等伤害性刺激后炎症反应可导致炎性介质和致痛物质的释放,使效应感受器敏感度增加、痛阈降低,从而导致周围性痛觉过敏[4].酮咯酸氨丁三醇属于异丁芬酸类非甾体抗炎药,与其他非甾体类抗炎药作用机制相同,都是通过抑制花生四烯酸环氧化酶的活性,减少二十碳烯酸衍生物的合成,从而减轻局部炎症反应,具有解热、抗炎和高度镇痛作用,无耐受性,无停药反应和呼吸抑制作用.证据表明,包括酮咯酸氨丁三醇在内的非甾体类抗炎药能通过对外周以及中枢神经元的直接作用产生镇痛效应,尤其对炎症因素导致的疼痛具有确切疗效.
有学者认为,它可以靶向汇聚在伤口周围组织,局部抑制前列腺素的合成,从而降低外周痛觉感受器对疼痛等刺激的敏感性[5].本研究结果显示: A 组患者在术后 0,1,4,8,12,24 小时VAS 评分均低于 B 组( P < 0. 05) .A 组术后 24 小时芬太尼主动追加量明显低于 B 组,提示酮咯酸氨丁三醇具有良好的超前镇痛作用.可能的机制为: 麻醉插管前应用酮咯酸氨丁三醇可抑制中枢敏化作用,降低术中探查及操作所致前列腺素释放,减少伤害性刺激传入,对疼痛感受系统具有保护效应.拔除气管插管前应用酮咯酸氨丁三醇则因中枢神经敏化,导致同样强度刺激所致疼痛程度明显增高,引起痛觉超敏.综上所述,酮咯酸氨丁三醇超前镇痛对乳腺癌改良根治术术后镇痛效果确切,且能够减少阿片类镇痛药物的用量,有利于患者的术后恢复,具有较强抗炎镇痛作用,避免术中伤害性刺激引起中枢敏化和防止或减轻术后疼痛的发生,是值得临床推广的镇痛模式.
参 考 文 献
1 Keuy DJ. Ahmad M,Brull SJ Preemptive analgesia I: physiologi-calpath-ways and pharrnaeological modalities[J]. Can JAnesth,2001,48( 10) : 1000 -1010.
2 Guillermo E Umpierrez. Eut hyroid sick syndrome[J]. Sout hMed J,2002,95( 5) : 506 - 513.
3 Gottschalk A,Smith DS. New concepts in acute paint herapy: pre-e-ruptive analgesia[J]. Am Fam Physician,2001,63( 10) : 1979 - 1984.
4 Solca M. Acute pain management: unmet needs and new advancesinpainmanagement[J]. Eta J Anaesthesiol Suppl,2002,25: 3 - 10.
5 Burian M,Geisslinger G. Cox-dependent mechanisms involved in theantinociceptive action of NSAIDS at central andperipheral sites[J].Pharmacol Ther,2005,107: 139 - 154.
