右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX)是一种新 型高选择性的 α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗交感作用，无呼吸抑制，可增加围术期血流动力学稳定，减少静脉麻醉药丙泊酚、吸入麻醉药及镇痛药的用量。目前还没有右美托咪啶应用于依托咪酯全凭静脉麻醉靶控输注(target-control ledinfusion，TCI)的研究。本文旨在观察在依托咪酯脂肪乳全凭静脉麻醉中不同剂量右美托咪定对患者术中在脑电双频指数(BIS)调控下依托咪酯靶控浓度和用量及血流动力学的影响。
资料与方法
1、 一般资料
择期在全麻下行甲状腺手术患者 60 例，年龄18 ～ 56 岁，性别不限，ASAⅠ或Ⅱ级，既往无心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、精神病史及药物过敏史，肝肾功能无异常，手术时间小于 4 h。60 例患者均随机分为 3 组:右美托咪啶组 1μg·kg－ 1(D1组)、右美托咪啶组 0． 5 μg·kg－ 1(D2组)和生理盐水对照组(C组)，每组 20 例。
2、 麻醉方法
所有患者均不用术前药。入室后 Datex-Ohme-da s /5 监护仪常规检测脑电双频指数( BIS)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、呼吸(RR)和血氧饱和度(SpO2)。静脉输注生理盐水 10 mL·kg－ 1·h－ 1。D1组、D2组右美托咪啶浓度配置相同，为 4 μg·mL－ 1(江苏恒瑞药业，100μg·mL－ 1的右美托咪啶 2 mL 加入 48 mL 生理盐水)。
麻醉诱导:D1组给予右美托咪啶 1 μg·kg－ 1、D2组给予右美托咪啶0．5 μg·kg－ 1、C 组给予生理盐水，10 min 内完成静脉泵注后 3 组给予依托咪酯 TCI(思路高有限公司TCI 系统，内嵌Arden 药动学参数)，Ct值0．5 μg·mL－ 1，泵注瑞芬太尼 1 μg·kg－ 1，待意识消失后静注顺式阿曲库铵 0． 2 mg·kg－ 1，2 min 后气管内插管。术中机械通气，潮气量 8 ～10 mL·kg－ 1，RR10 ～ 12 次·min－ 1，维持呼气末 CO2(ETCO2) 235 ～45 mmHg。
麻醉维持:D1组、D2组静脉泵注右美托咪啶0. 4 μg·kg－ 1·h－ 1，3 组术中依托咪酯 TCI，调节 Ct值维持 BIS 值在(50 ±5)，瑞芬太尼 0． 1 ～1μg·kg－ 1·min－ 1泵注，顺式阿曲库胺 0． 1 mg·kg－ 1h－ 1泵注。血压高于基础值 20%时静脉注射乌拉地尔，血压低于基础血压 30%时，给予麻黄碱 10 ～15 mg，心率低于45 次·min－ 1时，给予阿托品0． 3 mg。手术结束前30 min 结束泵注右美托咪定和顺式阿曲库铵，手术结束前 10 min 结束泵注瑞芬太尼和依托咪酯 TCI。
患者出现自主呼吸，潮气量 ＞8 mL·kg－ 1，呼吸空气5 min 后 SpO2＞ 95%，ETCO2＜ 45 mmHg，呼之睁眼，指令反应良好，吞咽反射部分恢复，吸痰后拔除气管导管。
3、 监测指标
记录基础值(T0)、静脉输注右美托咪啶或生理盐水后(T1)、气管插管前(T2)、插管后 1 min(T3)、切皮时(T4)、手术开始 30 min(T5)、手术开始 1 h(T6)、拔管时(T7)、拔管后 5 min(T8)BIS，HR，SBP，DBP，RR 和 SpO2。记录麻醉时间、苏醒时间(停止依托咪酯 TCI 至呼之睁眼之间的时间)、拔管时间(停止依托咪酯 TCI 至拔管之间的时间)、定向力回复时间(停止依托咪酯 TCI 至准确说出自己生日的时间)，并观察和记录心动过缓、高血压及低血压等不良反应的发生情况。记录各组依托咪酯麻醉维持平均效应室浓度(Ce) 及依托咪酯和瑞芬太尼的用量。
4、 统计学处理
应用 SPSS 15． 0 统计学软件进行统计学处理。计量资料采用 x珋 ± s 表示，组间比较采用单因素方差分析、两两比较，组内比较采用 t 检验，计数资料比较采用卡方检验。P ＜0． 05 为差异有统计学意义。
结 果
1、 一般情况比较。3 组患者性别比例、年龄、身高、体重、ASA 分级差异无统计学意义(P ＞ 0． 05)。麻醉与手术时间、补液速度和剂量无明显差异(P ＞0． 05)。
2、 依托咪酯麻醉维持平均 Ce及用量和瑞芬太尼用量麻醉维持期间依托咪酯的 Ce值和 D1组和 D2组显著低于 C 组，D1组显著低于 D2组(P ＜0． 05)。依托咪酯用量 D1组比 C 组减少 49. 4%，D2组比 C组减少38． 3%，D1组比 D2组减少18%(P ＜0． 05)。瑞芬太尼用量 D1组比 C 组减少 42． 2%，D2组比 C组减少 31． 3%，D1组比 D2组减少 15． 8% (P ＜0. 05)，见表 1。
3、 3 组不同时点心率、血压变化情况D1组和 D2组 T1～ T8时点 HR 显著低于 T0时点(P ＜0． 05)，C 组 T2时点 HR 显著低于 T0时点，T3，T7，T8时点 HR 显著高于 T0时点(P ＜0． 05);D1组和 D2组 T1～ T8时点 HR 显著低于 C 组(P ＜0. 05)，D1组和 D2组各时点 HR 无统计学差异。与T0时点比较，D1组 SBP，DBP 在 T1～ T6时点显著降低(P ＜ 0． 05)，D2组在 T2，T4～ T6时点显著降低，在 T3时点显著升高(P ＜0． 05)，C 组在 T2时点显著降低，在 T3，T7，T8时点显著升高(P ＜0． 05)。D1组T1～ T8时点和 D2组 T2～ T8时点 SBP，DBP 显著低于 C 组(P ＜0． 05)。D1组 T3，T4时点 SBP，DBP 显著低于 D2组(P ＜0． 05)，见表 2。
4、 苏醒期恢复情况。3 组麻醉时间、苏醒时间和拔管时间无显著差异，D1组定向力回复时间显著长于 D2组和 C 组(P ＜0． 05)，D2组和 C 组无显著差异，见表 3。
5、 各组不良反应发生情况的比较D1组和 D2组心动过缓发生率显著高于 C 组(P ＜ 0． 05)，高血压发生率显著低于 C 组(P ＜0. 05)。3 组低血压发生率无显著差异，见表 4。
讨 论
依托咪酯是咪唑类静脉麻醉药，具有起效快，作用强，清醒迅速而完全，对呼吸和循环影响轻微等特点，尤其适用于老年、冠心病、高血压、休克患者。
依托咪酯对肾上腺皮质有一定的抑制作用，但近年来对依托咪酯用于麻醉诱导和维持的可行性和安全性的研究表明，依托咪酯对肾上腺皮质的抑制是一过性的，24 h 内肾上腺皮质即可恢复功能。依托咪酯的靶控输注，可提供平稳的血流动力学，安全范围大，麻醉苏醒快，使用方便，已被广泛应用于临床中。右美托咪啶是一种新型的强效α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、催眠和抗焦虑作用。其对α2受体具有高选择性，α2:α1亲和力比例为(1 300 ～ 1 620)∶ 1，可以减少因激动α1受体而导致的血管反应等相关不良反应，半衰期短，为2． 3 h。
右美托咪啶通过激动突触前膜 α2受体抑制了去甲肾上腺素的释放，终止了疼痛信号的传导;通过激动突触后膜 α2受体，抑制了交感神经活性，从而引起血压下降和心率减慢，并可产生镇静及抗焦虑作用;与脊髓内的 α2受体结合产生镇痛作用。
右美托咪啶通过兴奋中枢神经系统蓝斑核内的α2肾上腺素能受体，降低交感活性，产生镇静的部位不在大脑皮层，但其镇静深度与 BIS 值存在良好的相关性，故本研究采用 BIS 值评价右美托咪啶的镇静效应。右美托咪啶可以剂量依赖的方式产生遗忘作用，及浓度依赖性(0． 7 ～ 14． 7 ng·mL－ 1)的镇静效应，可以减少吸入麻醉药物用量和异丙酚诱导和维持量，使异丙酚 EC50减少 40%，还可产生剂量依赖性的镇痛效果，减少阿片类药物用量58% ～ 69%。本试验中右美托咪定显著降低麻醉维持期间依托咪酯的平均效应室浓度，D1组和 D2组分别为(0．19 ±0．04)和(0．23 ±0．12)μg·mL－ 1，并且分别减少依托咪酯用量 49． 4%和 38. 3%，此外右美托咪啶还减少了 D1组和 D2组瑞芬太尼用量42. 2% 和 31． 3% 。由于右美托咪啶、依托咪酯和瑞芬太尼的镇静机制不同，试验结果提示三者的镇静效应可能存在协同作用。
右美托咪啶对血流动力学起双相调节作用，受剂量和给药速度的影响，高浓度主要表现为直接激动血管平滑肌突触后 α2B受体引起血管收缩，导致高血压和反射性心动过缓;低浓度及持续输注主要因中枢抗交感作用和增加迷走活性的作用，血压和心率可发生中度下降。有研究发现右美托咪啶临床应用安全剂量范围很广，负荷剂量范围 0． 5 ～5μg·kg－ 1，连续输注范围 0． 2 ～ 10μg·kg－ 1·h－ 1。
此外右美托咪啶在 0． 5 ～1． 5 μg·kg－ 1的剂量范围内都有镇静降压降心率作用，随剂量增大其临床效应强度无明显差异，但恢复时间延长。故本研究采用 10 min 内静脉泵注 1 和 0． 5 μg·kg－ 1右美托咪啶和生理盐水对比。右美托咪啶 1 μg·kg－ 1在给药后各时点血压及心率较麻醉前降低，但均在临床安全范围内，且气管插管拔管及术中各时点均无明显血流动力学波动，其余两组气管插管和拔管时点血压均有明显波动，且生理盐水组波动最大，右美托咪啶0． 5 μg·kg－ 1组心率无明显变化，生理盐水组变化显著，与之前的研究相吻合。术中心动过缓的发生率为右美托咪啶1 μg·kg－ 1组和右美托咪啶0．5 μg·kg－ 1组显著高于生理盐水组。高血压的发生率生理盐水组显著高于右美托咪啶 1 μg·kg－ 1组和右美托咪啶0． 5 μg·kg－ 1组，与之前的研究相吻合。值得一提的是右美托咪啶 1 μg·kg－ 1组高血压多发生在静脉泵注 1 μg·kg－ 1的 10 min 内，右美托咪啶 0． 5μg·kg－ 1组则多发生在气管插管和术中。因此，右美托咪啶1 μg·kg－ 1在依托咪酯全凭静脉麻醉靶控输注中更能维持血流动力学平稳，本试验中如果能延长右美托咪啶负荷剂量的输注时间，则应该能减少高血压的发生率。
本研究中3 组的苏醒和拔管时间无显著差异，D1组的定向力恢复时间相对较长。以前有研究指出右美托咪啶的作用时间长，能延长丙泊酚麻醉的苏醒时间，且其镇静呈剂量依赖性。但也有研究表明右美托咪啶不延长丙泊酚瑞芬太尼复合麻醉的拔管时间和苏醒时间，考虑右美托咪啶延长苏醒时间的作用被降低的丙泊酚 Ce值所抵消。本研究中 3 组患者苏醒和拔管时间无显著差异，考虑与依托咪酯和瑞芬太尼的用量显著降低有关，定向力回复时间相对延长，对麻醉苏醒无显著影响。
综上所述，在依托咪酯全凭静脉麻醉靶控输注中，右美托咪啶能显著减少依托咪酯的靶控输注效应室浓度和用量及瑞芬太尼用量，1μg·kg－ 1负荷量0． 4 μg·kg－ 1·h－ 1维持量能有效抑制插管拔管反射，更好的维持血流动力学的稳定。
参考文献 ：
［1］ 韩冲芳，屈天昉，聂丽霞． 依托咪酯脂肪乳用于全凭静脉麻醉的效果评价［J］． 山西医科大学学报，2010，41(6):542 －544．
［2］ 刘骥，李金宝，邓小明． 靶控输注依托咪酯用于全身麻醉维持的可行性研究［J］． 临床麻醉学杂志，2009，25(5):389 －391．
