开胸手术创伤大,术后切口痛是影响临床加速康复外科的一个重要环节。术后镇痛不理想可能会引发一系列并发症如因患者不敢用力咳嗽、深呼吸而产生的肺部并发症,同样也会产生切口慢性痛,给患者生活带来巨大痛苦。帕瑞昔布钠是特异性环氧化酶 2(COX -2)抑制药,临床上用于中度或重度术后急性疼痛的治疗。局麻药持续伤口输注镇痛具有操作简单、效果确切、副作用低的优点,已逐渐应用于临床。近年来,随着多模式镇痛理念的倡导,我们将两者联合应用,观察其镇痛效果及不良反应。
1、 资料与方法
一般资料:选取2013 年8 月至2014 年2 月拟在全身麻醉下行普胸手术的患者 60 例,ASAⅠ-Ⅱ级,其中男性 43 例,女性 17例;年龄27 -78 岁,平均(57 ±11)岁;体重 42 -85kg。随机均分为两组:帕瑞昔布钠组(P 组)和对照组(C 组)。术前有肝、肾功能异常及消化道溃疡史,术前6 h 内应用镇痛药、镇静药、抗精神病药或皮质激素,有传统非甾体类抗炎镇痛药及阿片类药物过敏史,有酒精成瘾、镇痛药和麻醉药滥用史均予以排除。
麻醉方法和术后镇痛方法:所有患者入室后均开放外周静脉通路,常规监测血压( BP)、心率 ( HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)。咪达唑仑 0. 05mg/kg、舒芬太尼 0. 4 - 0. 5ug / kg、丙泊酚 2mg / kg、罗库溴铵 0. 9mg / kg 行静脉诱导,麻醉维持采用丙泊酚 6 - 8mg. kg- 1. h- 1,舒芬太尼和顺式阿曲库铵间断按需静注,缝皮前停止静脉麻醉。
两组患者术后立即行罗哌卡因局部伤口皮下持续输注镇痛,由外科医生缝皮下前在切口皮下处放置镇痛泵导管,继之通过导管快速给予 7. 5mg/mL 罗哌卡因 10mL,此后持续输注 0. 5% 罗哌卡因,速度为 2mL/h;分别于术毕前 10min、术后 12、24、36h静脉注射帕瑞昔布钠 40mg(P 组)或等量生理盐水(C 组)。两组镇痛泵持续至术后 48 h。
监测指标: 术中持续监测 BP、HR、SPO2、PETCO2;观察并记录术后 2、8、12、24、36、48 h 时患者安静和翻身活动时的疼痛VAS 评分,记录副作用、补充镇痛情况和患者总体满意情况。患者对镇痛的满意度评分:0 分是不满意;100 分是非常满意。
补充镇痛方式:如果 VAS 评分大于 4 分要求镇痛,则给予镇痛补救药物哌替啶 50 mg,必要时 6 h 后可重复给药,直至疼痛缓解。
统计分析: 采用 SPSS 16. 0 统计软件处理,计量资料以均数 ± 标准差(x珋 ± s)表示,组内比较采用重复测量方差分析,组间采用方差分析和成组 t 检验,计数资料比较采用 X2检验。
2、 结 果
有效观察记录两组各 30 例,有 2 例退出本研究(1 例局部镇痛泵不足 48h 导管脱落,1 例记录不全)。手术方式包括肺癌根治术 19 例,贲门癌根治术 6 例,食管癌根治术 35 例。两组患者在性别、年龄、身高、体重、ASA 分级、手术部位、手术时间等一般资料差异均无统计学意义。两组术后安静和翻身活动时的疼痛 VAS 评分差异有明显统计学意义(P <0. 05),组内各时间点安静和翻身活动时的疼痛 VAS 评分均随时间延长而明显降低,差异有统计学意义(P <0. 05),见图 1。
两组在嗜睡、头晕、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应方面无统计学差异(P > 0. 05)。在总体满意例数方面 P 组 30 例(100% ) ,C 组 25 例(83% );在术后补充镇痛方面 P 组 3 例,C组 13 例;在48 h 内补充镇痛方面 P 组67 ±29 mg,C 组115 ±63mg。以上均有明显统计学意义( P < 0. 05),见表 1。
3、 讨 论
开胸术后切口痛常是患者的第一主诉,良好的术后镇痛可以减少呼吸系统并发症、缩短住院时间、提高患者满意度。尽管目前已有多种不同的镇痛药物应用于临床,包括阿片类药物、非甾体抗炎药、局部麻醉药物、α2 - R 激动剂等,然而多模式的镇痛理念需要临床医生在缓解疼痛和副反应之间寻求平衡,尽量减少药物的不良反应。帕瑞昔布钠是非甾体类抗炎药,对血流动力学影响轻微,对呼吸无抑制作用,特别适合于术后镇痛,且起效快速,作用持久,单次静注 40 mg 后 7 - 13 min后出现镇痛作用,于 2 h 内达最大效果。单次给药后镇痛时间> 6 h,单次 40 mg 静注优于吗啡 4 mg 静注,可有效缓解术后疼痛,但其镇痛具有封顶效应,不能完全缓解开胸手术围术期剧烈的疼痛。局麻药持续伤口输注镇痛是相对新兴的术后镇痛方式,它通过一或两个导管持续在切口周围输注局麻药,并已广泛用于临床多种手术。本研究将帕瑞昔布钠复合罗哌卡因局部镇痛用于开胸患者术后镇痛,效果良好且与单纯用罗哌卡因局部镇痛相比哌替啶用量明显减少。
尽管本实验得出以上结论,但是不能忽视实验本身存在的局限性。首先样本量偏小,说服力欠佳;其次镇痛效果的观察采用 VAS 评分,对于一些嗜睡患者对 VAS 评分的正确理解可能有误差;最后两组患者虽在年龄、体重、手术方式等一般资料上无明显差异,但是由于开胸手术多是肿瘤患者,有部分老年患者入选,其在生理、病理及药物的量效关系上可能与年轻患者不同。
