术后恶心呕吐（PONV）是干扰围术期恢复的重要并发症之一。尤其是女性患者全身麻醉下行乳房大手术后PONV的发生率，本院高达58%。虽然一些预防性止吐药不断推陈出新、各类药物有一定的止吐作用，但价格昂贵，效果不确切。国内外一致的观点认为，采用联合用药预防PONV的效果优于单一用药，但无统一的给药方案和合理的给药时机。本文以分时段联合应用昂丹司琼、氟哌利多及异丙嗪预防全身麻醉下行乳房PONV，使PONV发生率显著降低或不发生。从而不仅降低了医疗风险发生率，还减少了医疗成本的投入。现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料 选择2010年6月至2012年12月在气管插管全身麻醉下择期行乳房大手术的患者300例，手术包括巨乳缩小术、隆乳术、乳房上提悬吊术、乳房肿瘤切除术、乳房再造术。患者年龄22～55岁，体质量42～72kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级。将患者分为生理盐水对照组（C组）、昂丹司琼组（O组）和昂丹司琼联合氟哌利多组（OD组），每组各100例。所有患者术前均无胃肠道疾病史、恶心呕吐及晕动病史，术前未使用止吐药。三组患者性别、年龄、体质量、手术时间、出血量、用药量等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。
1.2方法 麻醉诱导前5min，O组和OD组分别静脉注射昂丹司琼（重庆莱美药业股份有限公司，H20055086，2mL∶4mg）4mg，C组静脉注射生理盐水2mL；手术结束，患者回答切题拔除气管导管后，O组再静脉注射昂丹司琼4mg，OD组静脉注射昂丹司琼4mg、氟哌利多（上海旭东海普药业有限公司，H31020895，2mL∶5mg）2mL（按0.02mg/kg稀释成2mL），C组静脉注射生理盐水2mL。三组患者术后均行静脉自控镇痛（PCIA）治疗，配方为防吐药异丙嗪50mg、镇痛药曲马朵600mg和舒芬太尼100μg，以生理盐水稀释至100mL。背景输注速率为2mL/h，PCIA剂量0.5mL，锁定时间15min。术后给予吸氧4h，常规心电图监测8h。
1.3监测指标 记录用药前后患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）有无变化；并观察记录术后4～＜6h、6～＜12h、12～＜24hPONV的发生时段和发生率，同时观察不良反应的发生情况，如头晕、头痛、便秘、心电异常、震颤等。
1.4观察指标 恶心呕吐参照世界卫生组织标准进行评定。0级：无恶心呕吐；Ⅰ级：轻微恶心；Ⅱ级：恶心呕吐明显，但无胃内容物呕出；Ⅲ级：严重呕吐，有胃液等内容物呕出且非药物难以控制。
1.4.1麻醉诱导 入室接迈瑞多功能监护仪，监测MAP、HR、SpO2、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。以咪达唑仑0.01mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg快速诱导气管插管全身麻醉，行间歇正压通气，氧流量2L/min，潮气量（VT）8～10mL/kg，呼吸频率（RR）12次/分，外周静脉滴注复方氯化钠溶液8～10mL/（kg·h）。
1.4.2麻醉维持 以舒芬太尼、丙泊酚血浆浓度靶控输注（TCI）维持，间断给予维库溴铵2~4mg。术中维持生命体征平稳，手术结束前40min停肌松剂，手术结束前5min停TCI泵。
1.5统计学处理应用 SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析；计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1三组患者MAP、HR比较三组患者在用药前后HR、MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2三组患者PONV发生情况比较O组PONV发生率为11%；OD组为1%；C组为34%，三组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。三组患者PONV的发生高峰时段为4～＜12h，而在12～＜24h后PONV逐渐减少，见表4。
2.3三组术后不良反应发生情况比较O组有2例患者发生头痛，给予安慰后缓解；2例患者头晕，未作处理；1例便秘，给予开塞露塞肛后缓解。OD组发生头痛1例，头晕3例，均未做处理，4～＜6h后自行缓解，无便秘发生。C组有发生头晕2例，未处理，无头痛，便秘1例，未处理。三组患者无震颤、无心电图异常改变。
三组患者不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。
3、讨论
乳房PONV的发生时段基本为手术后0～24h，本研究采取以术前、术后及镇痛各时期联合应用不同的止吐药物，预防术后PONV的发生。继往常用药物为吩噻嗪类、丁酰苯类、苯甲酰胺类、抗胆碱类、抗组胺类、5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂、皮质激素类，临床治疗采取单一用药，止吐效果不明显。本研究OD组在使用容易引起呕吐药物诱导前应用昂丹司琼，考虑受体占领学说，昂丹司琼为5-HT3受体拮抗剂，而5-HT3受体90%存在于胃肠道黏膜下和1%~2%存在于中枢化学感应带，能高选择性地阻断5-HT3与位于中枢神经系统化学感受区和上消化道传入神经上的5-HT3受体结合，从而阻断中枢与外周受体的释放，达到双重止吐作用。但昂丹司琼的作用时间为3h，有学者以药物时间-量效曲线关系作为参考，因此，术后在OD组再静脉注射氟哌利多作为诱导前5min应用止吐药消退后的补充和镇痛前期预防恶心呕吐的负荷量，氟哌利多为丁酰苯类药物，其是多巴胺受体拮抗剂，作用靶点是拮抗化学受体触发带的多巴胺（D2）受体，从而具有中枢止吐的作用，氟哌利多也作用α-肾上腺素受体而起作用。同时，氟哌利多与西酮类药可被视为等效且具有等同的相加作用。
目前，氟哌利多的应用受到美国食品药品管理局（FDA）“黑匣子”警告的影响，静脉注射后延长Q-T间期及心脏意外事件。本研究用药期间严密监测，未发现心电图的异常改变，患者未诉心脏不适；不少学者认为，静脉注射氟哌利多是否发生上述情况，可能跟患者自身有心脏疾病或潜在心脏隐患以及时间和剂量依赖有关。
本组在术后镇痛治疗中，也应用了吩噻嗪类药———异丙嗪以防止术后麻醉性镇痛药物治疗所引起的恶心呕吐。异丙嗪的作用机制仍为多巴胺受体拮抗药，除了具有止吐作用外，还有突出的抗组胺作用和对呼吸系统有松弛支气管平滑肌和抑制分泌的作用，对心血管系统无明显影响。
本研究将三组止吐用药进行对比，OD组三联用药防治PONV效果最好，虽是联合用药，但在不同时段有序地错开各种药物的高峰血药浓度，避免药物骤升骤降所带来的不良反应，用药经典、微量，防治恶心呕吐过程平稳，联合用药可能阻断引起PONV的多个病因，从而达到治疗目的。其次是O组，采用昂丹司琼联合异丙嗪，PONV发生后，70%要给予地塞米松或氟哌利多等药物补救；C组在镇痛期给予异丙嗪预防恶心呕吐，单一用药在防治PONV时常常难以达到预期效果，至少要用昂丹司琼或氟哌利多等药物进行1～2次补救才能缓解。
综上所述，乳房全身麻醉术后，以低剂量联合3种止吐药物预防PONV效果显著，值得临床推广。
