高血压是引起心脑血管疾病、终末期肾病的最主要的危险因素，控制血压可有效减少这些疾病的发生。最新调查显示我国门诊高血压的控制率仅为33.8%。由于门诊是控制患者血压的主要部门，因此合理用药尤为重要。目前天津市尚缺乏有关门诊高血压处方用药规范的相关研究，本文通过分析有关门诊高血压用药情况，探讨其与《指南》的差距，以期提高高血压控制率，指导临床医生用药。
1 对象与方法
1.1 研究对象 入选我院2012年1—12月门诊抗高血压药电子处方共154 262例，其中男84 612例（54.8%），平均年龄（61.5±14.9）岁；女69 650例（45.2%），平均年龄（62.1±13.5）岁。入选标准：（1）非同日 3 次标准测量血压收缩压≥140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg。（2）正在接受降压治疗的已确诊高血压病患者，包括血压已正常者。
1.2 方法 记录研究对象的年龄、性别、就诊时间、诊断、药物名称等。根据《指南》对老年高血压的定义，按年龄分为老年组（≥65岁）、非老年组（＜65岁）。根据高血压的严重程度分为1、2、3级。将高血压药物分为：钙离子拮抗剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、固定复方制剂（主要为血管紧张素受体拮抗剂+氢氯噻嗪的复合制剂）以及其他（α受体阻滞剂、硝酸酯类、中药等）。联合用药是指使用1种以上的抗高血压药物。根据国家气象局气候统计学上的划分，将季节分为春（3～5月）、夏（6～8月）、秋（9～11月）、冬（12～2月）四季。结合患者的一般资料，统计患者常用降压药物及联合用药情况，并根据患者年龄、性别、高血压分级、科室、季节等分组统计患者联合用药情况。
1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ２检验，P＜0.05（双侧检验）为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 门诊处方基本情况 门诊处方共154 262例，其中≥65岁患者65 038例（42.2%），每个处方用药范围为1～7种，平均每个处方用药（1.4±0.5）种，单药治疗86 554例，联合治疗67 708例。单药治疗处方多于联合用药（56.1% vs 43.9%）。门诊最常用的降压药物为钙离子拮抗剂80 729例（52.3%），其后依次为ARB 52 386例（34.0%）、β受体阻滞剂39 860例（25.9%）、ACEI 18 695例（12.1%）、固定复方制剂16 944例（11.0%）、利尿剂2 080例（1.4%）。
2.2 门诊常用降压方案使用情况 单药治疗以CCB应用最多，其次为ARB；联合用药多以二联为主，CCB+ARB方案使用最多；另外，指南不常规推荐方案（ACEI+ARB、ACEI+β受体阻滞剂、ARB+β受体阻滞剂）达4.6%；三种药物以上联合时，含有利尿剂的方案仅占6.8%（含固定复方制剂），见表1。【表1】
2.3 不同组别单药与联合用药情况分析 老年组较非老年组更趋向于联合用药（P＜0.01）。3级高血压联合用药比例高于2级和1级高血压（χ2分别为108.618、79.254，P＜0.01）。心内科联合用药比例高于其他科室（χ2分别为 667.262、1 016.708、91.555、242.426、2 796.281，均P＜0.01）。夏季处方总数少于春、秋、冬季，但夏季联合用药率高于春、秋、冬季（χ2分别为 17.287、13.007、13.219，均 P＜0.01），见表2。【表2】
3 讨论
3.1 常用降压药物与指南一致性 本次统计门诊高血压处方中CCB为最常用的抗高血压药物。这与胡大一等研究结果一致。国内外指南均指出CCB为一线抗高血压药物。我国指南还指出以CCB为基础的降压治疗方案可显着降低高血压患者脑卒中风险。我国是脑卒中的高发区，且高血压的主要并发症亦是脑卒中。因此，吴存瑾等与本研究结果均显示该类药物在门诊使用最多，这表明医生对该药的认知及患者的接受程度较好。我国指南亦指出ARB、β受体阻滞剂、ACEI、固定复方制剂均可作为降压治疗的初始治疗或长期维持用药。本研究显示ARB、β受体阻滞剂、ACEI亦在门诊广泛应用，固定复方制剂应用略低，大致与指南相符。
3.2 利尿剂与指南的差距 指南指出利尿剂尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物。美国高血压预防、检测、评估及治疗联合委员会第七次报告(JNC7)亦指出利尿剂应作为无合并症的高血压患者的首选用药，联合使用2 种以上降压药物时，其方案中需应用噻嗪类利尿剂。而本研究发现目前作为一线降压药物，且价格低廉的利尿剂的使用频率远低于国内外多个研究，即使2种以上联合用药时利尿剂使用比例也很低，与指南要求差距较大。有研究表明我国北方日均食盐摄入量在12 g以上，而利尿剂的利钠缩容机制特别适宜于高盐摄入患者的血压控制，天津地处中国北方，也为高盐地区，因此在提倡低盐饮食的同时，更需要强调临床医生增加利尿剂的使用。
3.3 联合用药与指南的差距 美国JNC7 指南、2013欧洲高血压协会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压管理指南均指出为使血压达标，推荐使用2种或多种药物治疗。同时我国指南也提出，对2级及以上的高血压患者或伴有多种危险因素的患者，起始治疗时即需应用2种降压药物联合。而本研究结果显示门诊抗高血压联合用药率较低，即使2级、3级高血压患者联合用药亦显不足，与国内外指南推荐均存在一定差距。由于老年高血压患者常并存多种疾病，血压控制相对较困难，更需联合用药，本研究结果亦支持这种观点。另外，本研究还显示心内科联合用药高于其他科室，与胡大一等研究结果一致。这与心内科医师对于这方面专业知识及相关研究了解掌握高于其他科室有关。
3.4 联合用药的特殊问题 由于高血压病存在较大的个体差异，我国指南指出联合用药时应注意其降压机制的互补性，部分联合用药方案（不常规推荐用药方案）需慎用。本研究发现该类方案应用偏多，提醒临床医生应严格掌握联合用药原则。
3.5 季节与用药 有研究证实气温变化可导致血压出现季节性变化，且气温最高的夏季为血压最低的季节。封锐等研究也显示急性冠脉综合征发作也有类似的规律，推测血压的波动可能与上述疾病的发生发展有关。因此根据季节的变化调整降压方案尤为重要。本研究也显示气温较高的夏季处方数低于其他季节，与季节性变化一致，但联合用药率却略高于其他季节，考虑可能与夏季部分使用单药治疗的轻度高血压患者无需再使用降压药物有关。
参考文献
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