骨质疏松症是一种以骨量低下,骨微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折),即在受到轻微创伤或日常活动中即可发生骨折。骨质疏松性骨折二级预防的定义是指在病人发生骨质疏松性骨折后对病人的骨质疏松症进行治疗和实施跌倒的预防措施。根据2011原发性骨质疏松症诊疗指南,对骨质疏松症的预防和治疗目标包括初级预防和二级预防,初级预防是针对具有骨质疏松危险因素的病人,防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折,二级预防是针对骨质疏松症病人,避免其发生骨折或再次发生骨折。许多学者认为:骨质疏松是老年髋部骨折的主要因素。尽管通过及时诊断和优化治疗骨质疏松能够预防病人的再次骨折,同时,指南推荐的抗骨质疏松药物被证明安全有效,但是许多文献显示,不足50%的女性及5%的男性骨质疏松性骨折病人接受抗骨质疏松症的治疗,甚至仅有更少的老年病人接受抗骨质疏松药物双磷酸盐的治疗。目前,对老年髋部骨折病人进行骨质疏松症的二级预防已成为世界范围内的研究热点,我国已经先后建立了52个骨质疏松二级预防基地,以加强对骨质疏松或骨质疏松性骨折病人进行规范化的诊疗和系统的管理。本研究通过查阅病历以及电话回访,评价天津医院某老年骨科应用医护合作模式对髋部骨折的老年病人进行骨质疏松二级预防的效果,对病人出院后接受抗骨质疏松药物的治疗依从性进行分析,为制定临床干预策略提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2010年1月—2012年12月在天津医院某老年骨科出院的髋部骨折病人。该科主要收治骨折合并内科疾病的老年病人以及骨质疏松症病人,病人的骨科相关治疗及手术由创伤骨科医师完成,老年病人合并的内科疾病由本科的内科医师进行诊治,科内拥有骨质疏松专业医师,对病人的骨质疏松进行诊断及治疗。本组病人的纳入标准:①髋部骨质疏松性骨折;②年龄≥65岁;③受伤前日常生活能自理,能独立行走;④行骨折内固定术或髋部人工关节置换术后。排除标准:①患有急性精神错乱、意识不清及认知障碍;②病人的平衡、移动、步态及肌力方面有损害;③病情危重终末期病人。通过病案科检索出符合标准并取得有效回访的病例211例,男73例,女138例,年龄65岁~94岁(77.31岁±6.37岁),股骨颈骨折128例,股骨转子间骨折83例。
1.2 方法
1.2.1分组方法
通过查阅病历资料填写老年髋部骨折病人的一般情况调查表,基线资料包括对人口学资料,病人的骨折部位、受伤原因、并存疾病、髋部骨折治疗及手术情况,骨密度测量、住院期间抗骨质疏松药物治疗情况,住院天数,并发症,再次骨折住院情况等。依据不同的干预方法将211例病人分为两组,在住院期间接受过骨质疏松二级预防健康干预的109例病人为干预组,而把住院期间未接受骨质疏松二级预防健康干预的102例病人为对照组。对照组病人住院期间接受常规的骨质疏松预防、骨密度检测,抗骨质疏松治疗和健康宣教。干预组在对照组的基础上接受骨质疏松二级预防健康干预。骨质疏松二级预防健康干预是应用医护合作的模式对骨质疏松病人进行早期诊断、规范治疗及系统的健康教育。健康干预团队由科主任、骨质疏松专家、医师、护士长、护士等人员组成,建立骨质疏松病人俱乐部,举办健康教育讲座及活动,提供医患及病人之间的沟通交流平台,由健康教育专员对住院病人实施健康教育关爱项目,并对出院病人进行电话随访及健康短信服务。本着尊重病人的权益,以自愿参加为原则,为参与健康干预活动的病人发放知情同意书。两组病人的性别、年龄、病种等资料差异无统计学意义。见表1。【表1】
1.2.2 评价方法
参考2011骨质疏松症诊疗指南,设计骨质疏松症二级预防认知状况调查表,内容包括对骨质疏松症及骨密度检测结果的知晓情况;对出院后每日补钙剂量(≥1 000mg/d为补钙标准)和抗骨质疏松药物治疗(双磷酸盐、降钙素等)的知晓情况;是否了解康复锻炼方法;是否知晓跌倒风险因素(包括健康状况及疾病等内在因素、药物因素、设施及环境等外在因素、跌倒恐惧心理等),是否有预防跌倒的防范措施(环境评估及改善、辅具的应用、自身疾病的治疗、用药注意事项、康复训练等);是否有健康信息获取途径(咨询医生、电话随访、其他信息平台等)8个维度,采用封闭式问答,便于统计。依据病人出院后继续应用抗骨质疏松药物(主要为双磷酸盐)的时间来判断病人药物治疗的依从性,出院后坚持用药≥1年的病人为依从性好,用药在半年至1年之间者依从性为中等,用药<半年或未服用抗骨质疏松类药物的病人为依从性差。调查表得到骨质疏松专家的审核与指导。
1.2.3 资料收集与分析
对病案科提供的出院病人病历资料进行整理分析,挑选骨科临床护士担任调查员,经过统一培训,使用统一的指导语对病人进行电话回访,并保证记录信息客观、真实、准确。本调查采用单盲的方法,参加电话回访的调查人员不知道病人的组别。应用统计学软件SPSS13.0对数据进行统计学分析。
2 结果
2.1 两组病人骨质疏松二级预防相关因素认知状况(见表2)【表2】
2.2 两组病人骨质疏松治疗依从性比较(见表3)【表3】
2.3 病人出院后跌倒、再骨折事件发生情况比较(见表4)【表4】
3 讨论
医疗理念的转变和治疗策略的更新是老年髋部骨折病人骨质疏松症二级预防的前提。有研究者强调:许多骨折病人,特别是那些髋部骨折的病人,他们骨折的第二个因素是由骨质疏松/骨量低下引起的。本调查通过查阅住院病历显示出:老年骨科病房已经将骨密度的检测作为常规检查项目,有利于早期识别和诊断骨质疏松,病人在住院期间都接受了抗骨质疏松药物治疗(降钙素,如密盖息),病人的出院带药处方中包括抗骨质疏松症药物(阿仑膦酸盐,如福善美;降钙素,如鲑鱼降钙素鼻喷剂)。
说明临床骨科医师对于骨质疏松性骨折病人的治疗理念已经发生了很大的转变,已由过去单一的骨折治疗转变为重视对骨质疏松症的预防和治疗,特别是对老年髋部骨折的病人。
骨质疏松症的二级预防是一个专业化、系统化的管理过程,需要骨质疏松专业医师的早期诊断和评估,早期给予规范的治疗,并对病人进行健康教育干预。有研究者对骨质疏松性骨折的二级预防相关文献进行系统回顾和Meta分析,将对病人的治疗模式归纳为4种:A模式,鉴别,评估和早期治疗,病人的治疗作为服务的一部分;B模式与A模式相似,只是没有早期治疗。
C模式,对病人进行提醒,以及医生的初级治疗;D模式,只进行健康教育。分析结果:A模式对减少再次骨折具有重要意义。尽管在各种研究中对成本效益的定义不同,A模式和B模式成本效益好。完整的协作,集中的服务模式对骨折的二级预防比单纯提醒和/或教育模式更为有效地改善病人的病情。
本调查提示:骨质疏松专业医师对老年髋部骨折病人进行系统的规范化管理,自病人入院时即对骨质疏松症进行早期诊断、评估,将骨密度检测作为常规诊查项目,对病人进行早期治疗,应用医护配合模式,通过医护间的密切配合,为病人提供多种形式的健康教育活动,在病人出院时,护理人员对病人出院后需服用的抗骨质疏松药物进行详细的讲解,使病人了解药物的作用,掌握正确的服药方法和注意事项。病人对骨质疏松症的认知程度得到提高,了解骨质疏松症二级预防的相关知识,能够主动配合治疗,从而提高治疗的依从性。
老年髋部骨质疏松性骨折病人的康复是一个漫长的过程,需要进行长期的管理和干预。有研究显示,老年骨质疏松性骨折病人骨健康知识匮乏,相关健康行为有待改善。本调查提示:两组出院后能够坚持接受抗骨质疏松药物治疗1年以上的病人分别为25.69%和1.96%,虽然差异有统计学意义,但是两组病人长期接受药物治疗的依从性整体较差。调查说明:尽管病人对骨质疏松症的认知有所提高,但是,由于出院后缺乏系统的康复指导,使病人出院后的康复锻炼和骨质疏松症的二级预防不能坚持,这是影响病人康复的主要原因。有研究者强调:对老年髋部骨折病人出院随访的策略已经提高到对骨质疏松症的调查研究,虽然髋部骨折是最为严重的骨折,但是,为了预防健康恶化和发生再次骨折对骨质疏松症的管理应当优先。
对老年髋部骨折病人骨质疏松症二级预防的目标是防止病人跌倒和发生再次骨折。本组调查显示:通过医护合作模式对病人进行规范化的诊治和系统的健康教育可以降低病人跌倒的发生率和再次骨折率。两组病人出院后对康复锻炼的知晓率分别为33.94%、32.35%,差异无统计学意义,说明对老年髋部骨折病人仅仅管理骨骼健康是不够的,骨折的预防需要对骨健康和跌倒的危险因素(包括认知的作用、平衡和克制)一起管理,才能提高效果。国外学者开展的一项对照研究应用跌倒-骨折危险多因素评估系统以及对步态和平衡能力进行康复治疗的项目,能够使老年高危人群的有关跌倒及伤残评价指标得到提高。
综上所述,对老年髋部骨折病人进行骨质疏松症的二级预防具有重要意义,对骨质疏松的治疗和管理是一个长期的循序渐进的过程。首先,需要在病人住院期间进行早期评估、规范的治疗和系统的管理,应用医护合作模式,组织多种方式的健康教育活动,为病人提供个性化的康复指导。其次,对于出院的病人要选择具有针对性的治疗方式,指导病人正确用药,通过电话随访及短信等服务平台提供康复信息,对病人的治疗依从性和治疗效果进行跟踪监控,保证康复护理的连续性,使老年髋部骨折病人的肢体功能得到恢复,防止跌倒和再次骨折的发生,提高病人的生活质量。本研究的缺陷为:对老年髋部骨折病人进行骨质疏松二级预防的健康干预是依据病人是否愿意参与入组为前提的,未能对病人进行随机分组,故本调查结果难免受某些混杂因素的影响,在今后的研究中将不断地完善。
