伴有急性器官功能障碍的脓毒症( 严重脓毒症) 是 ICU 患者死亡的主要原因之一.其中绝大部分患者都需要实行机械通气治疗,机械通气是抢救严重脓毒症患者的有效手段,但最后抢救的成功,即控制感染、成功脱机却是考验临床医师水平的关键,也是最为棘手的问题.胃肠道既是炎症反应综合征( systemic in-flammatory response syndrome,SIRS) 及多器官功能障碍 ( mutipleorgan dysfunction syndrome,MODS) 的启动器官,也是 SIRS、MODS时最易受损的靶器官,以其体内独特的生理环境参与 SIRS 和MODS 的病理生理过程[1].所以,有效防治胃肠功能障碍,是防止危重病发生发展、降低病死率的关键,是有效防治 MODS 的一个突破口.其次,影响脱机的一个关键因素就是严重脓毒症患者的营养状况.因此,越来越强调对严重脓毒症患者进行有效的营养支持治疗.本课题拟通过中医药治疗,观察培土生金法对严重脓毒症机械通气患者细胞因子及预后的影响.通过中医药的治疗,能够提高营养支持的治疗效果,降低住院时间及死亡率,减少治疗费用.现总结如下.
1 资料和方法
1. 1 临床资料
1. 1. 1 一般情况 本课题自 2010 年 9 月至 2012 年 12 月,共收集符合纳入标准的严重脓毒症机械通气患者 60 例,按随机、单盲原则分为观察组和对照组,其中观察组 30 例,对照组 30 例.
1. 1. 2 纳入标准 ①符合严重脓毒症诊断标准[2]; ②行有创机械通气; ③符合中医肺脾两虚证候[3]; ④年龄≥18 岁,≤80 岁; ⑤了解研究目的,自愿受试,签署知情同意书.
1. 1. 3 排除标准 ①不符合诊断标准和纳入标准者; ②合并肿瘤、甲状腺功能亢进、糖尿病等影响营养状态及免疫的疾病; ③孕妇或有严重肝肾功能损害者; ④治疗前 2 周服用过益肺健脾类中药者; ⑤胃肠道损伤等不宜使用中药者; ⑥患者或家属拒绝本研究观察者.
1. 2 治疗方法
1. 2. 1 益肺健脾中药颗粒剂冲服 根据培土生金法,采用中药颗粒剂,配制益肺健脾中药冲剂,其药物组成: 桑白皮 15g,南沙参15g,法半夏 10g,黄芪 15g,党参 20g,白术 15g,茯苓 15g,黄芩 6g,每日 2 次.
1. 2. 2 治疗方案 两组患者均严格按照 ICU 标准治疗方案予以治疗,根据 Harris - benedict 方程计算的基础能量消耗( BEE) ,男性 BEE = ( 66. 473 + 5. 003 × 身高 + 13. 752 × 体重 - 6. 755 × 年龄) ×4. 184,女性 BEE = ( 655. 096 +1.850 × 身高 +9. 563 × 体重- 4. 676 × 年龄) × 4. 184.所有能接受胃肠营养的患者均予鼻饲饮食,控制膳食中各营养素所占的热卡比例为: 蛋白质 17%,脂肪 50%,碳水化合物 53%.对于只能部分接受胃肠营养或完全不能接受胃肠营养则配合胃肠外营养.根据患者血浆白蛋白水平,不定期适量输注人血白蛋白,血红蛋白低于 70g/L,予输血治疗.观察组在以上治疗基础上,加用益肺健脾中药颗粒剂,每日2 次.观察疗程为 2 周.
1. 3 观察指标
1. 3. 1 一般指标 基础资料、临床症状、体征、急性生理学与慢性健康状况评分系统 II( APACHEII 评分) 、ICU 住院时间、呼吸机使用时间、抗生素使用时间及 ICU 病死率.
1. 3. 2 细胞因子测定 所有患者均在入组后( 治疗前) 及入组 2周后( 治疗后) 空腹静脉采血 ,检测肿瘤坏死因子 - α( TNF -α) 、白细胞介素 -1( IL -1) 、白细胞介素 -6( IL -6) .
1. 4 统计方法 利用 SPSS 统计软件统计,计量资料以 x珋 ± s 表示,两均数间比较采用 t 检验; 计数资料采用卡方检验; P < 0. 05为差异有统计学意义.
2 结果
2. 1 纳入时一般情况 两组病例治疗前基础资料、临床症状、体征、急性生理学与慢性健康状况评分系统 II( APACHEII 评分) ,差异无显着性( P > 0.05) ,具有可比性.见表 1.
2. 2 一般指标
2. 2. 1 APACHEII 评分、ICU 住院时间、呼吸机使用时间、抗生素使用时间及 ICU 病死率比较 两组治疗后 APACHEII 评分较治疗前下降( P <0. 05) ,治疗后观察组 APACHEII 评分小于对照组( P< 0. 05) .观察组 ICU 住院时间、呼吸机使用时间、抗生素使用时间及 ICU 病死率均小于对照组( P <0. 05) .见表 2.
2. 2. 2 细胞因子比较 两组患者治疗前细胞因子相比较,差异无显着性( P >0. 05) ,具有可比性.观察组治疗后 TNF - α、IL -1、IL - 6 水平均较治疗前下降( P < 0. 01,P < 0. 05) .对照组治疗后TNF - α、IL - 6 水平均较治疗前下降( P < 0. 05) ,IL - 1 水平虽较治疗前有所下降,但差异无显着性意义.与对照组相比,治疗后观察组 TNF - α、IL -1、IL -6 水平均低于对照组( P <0. 01,P <0. 05) .见表 3.
3 讨论
脓毒症患者的代谢水平出现异常,同时与代谢改变有关的细胞因子生成增加,特别是肿瘤坏死因子、白介素 - 1、白介素 - 6的增加,加重低蛋白血症,出现营养不良[4].而营养不良则免疫力下降,感染机率增加,容易引起呼吸肌疲劳,使机械通气患者脱机困难.
《灵枢·本输》言: "肺合大肠,大肠者,传导之腑".从西医角度讲,机械通气治疗直接影响了患者的正常进食,而单纯的肠外营养只能在短期内给予支持,患者机体的长期内环境、体能、抵抗力的维持仍需早期的肠内营养支持.而机械通气常并发消化道症状,其病理生理主要包括两点: 消化道低灌注、缺血/再灌注损伤.数据表明,PEEP 水平在 10cm H2O 时会引起肠系膜血流降低约 75%[5].肠道黏膜细胞对缺氧的耐受性最差,缺血缺氧早期,即可出现消化道黏膜的屏障功能破坏.肠道是人体最大的细菌和内毒素贮存库,任何原因引起肠道微生物生态紊乱,优势繁殖的细菌便可能突破受损的菌膜和黏膜屏障而移位,并在一定条件下激发细胞因子和其他炎症介质的连锁反应,引起全身器官的损害[6,7].研究发现胃肠功能障碍可能延长患者住院和机械通气时间,增加患者病死率[8].因此,有针对性地加强和保护肠道功能,对预防肠道细菌及内毒素的移位以及由此引发的多脏器功能障碍有重要意义.
肠道黏膜作为营养物质消化吸收的场所,通过营养来调控黏膜免疫功能的发挥,即使低剂量的肠内营养对保护肠黏膜功能也十分有益,肠内营养能增加内脏血流量、维持肠黏膜的完整性、增强肠道相关淋巴组织的功能以及维持肠道固有菌群的正常生长.
故保护及修复胃肠道功能,最大程度上应用肠内营养是脓毒症机械通气患者不可或缺的治疗手段之一.在西医治疗基础上加用中医药调节肠道功能,防治肠道功能障碍已成为一项很好的选择.黄斌[9]在西医治疗基础上加健脾益气、宣肺化痰中药治疗明显降低患者的炎症反应,改善患者的营养状态,提高患者的脱机成功率.本研究显示,ICU 标准治疗能下调严重脓毒症机械通气患者的 TNF - α、IL -6 水平,但对 IL -1 水平影响不大,而加用培土生金法治疗能明显下调此类患者的 TNF - α、IL - 1、IL - 6 水平,缩短 ICU 住院时间、呼吸机使用时间、抗生素使用时间,降低ICU 病死率,说明中药益肺健脾治疗可通过增强肠道功能,增加肠内营养利用率,改善营养状态,提高免疫功能,从而改善呼吸功能.
脾属土,肺属金,脾肺为母子关系,母病可及子,子病盗母气,二脏相互影响而同病.肺主一身之气,脾胃为"后天之本,气血生化之源",脾主运化,饮食精微之气上输于肺以养全身,二者关系至为密切,故往往互相影响,两脏同病,肺脾气虚,则肢体他脏失其所养,可产生全身性的虚弱证候.治疗多以补脾益肺法,脾气旺则肺气易复,即为培土生金法.研究[10]表明,胃癌术后肠内营养 + 四君子汤( 治疗组) 和单独应用肠内营养( 对照组) 均能在不同程度上改善患者的营养状况,且治疗组营养状况指标改善情况明显优于对照组,说明补脾益气可通过改善患者肠道功能,改善营养状态,提高免疫力.本文所用中药方剂中黄芪、党参补中益气,健脾和胃; 白术温脾燥湿; 茯苓健脾除湿; 桑白皮泻肺利水除湿; 半夏燥湿化痰,和中健胃; 南沙参清热润肺化痰; 黄芩清热泻肺; 八药合用,共奏健脾和胃、补肺化痰之功.张景岳"治脾胃以安五脏",方中益气健脾药物固护肠道,脾气有养则土自生金,加之清热润肺药物,健脾补肺化痰,改善呼吸功能.
综上所述,培土生金法可以显着改善营养状态,提高患者免疫功能,中西医结合可降低严重脓毒症机械通气患者炎症反应,缩短呼吸机使用时间、抗生素使用时间及 ICU 住院时间,降低病死率,具有较高临床价值,值得临床应用及深入研究.
参考文献:
[1] Hassoun HT,Kone BC,Mercer DW,et al. Post - injury multiple organfailure: the role of the gut[J]. Shock,2001,15( 1) : 1.
[2] 中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会,中国中西医结合学会急救医学专业委员会. 脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明( 草案) [J]. 中华急诊医学杂志,2007,16( 8) : 797.
[3] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则( 试行) [M]. 北京: 中国医药科技出版社,2002: 362.
[4] 陶建平. 脓毒症营养状态评价与阶段性营养支持策略[J]. 中国实用儿科杂志,2011,26( 12) : 906.
[5] Pontell L,Sharma P,Rivera LR,et al. Damaging effects of is - chemia /reperfusion on intestinal muscle[J]. Ceil Tissue Res,201l,343 ( 2 ) :411.
[6] Zhang HY,Han de W,Su AR,et al. Intestinal endotoxemia playsa cen-tral role in development of hepatopulmonary syndrome in acirrhotic ratmodel induced by multiple pathogenic factors[J]. World J Gastroen-terol,2007,13( 47) : 6385.
[7] 李志军,李银平. 肺与大肠相表里学说与多器官功能障碍综合征[J]. 中国中西医结合急救杂志,2004,11( 3) : 131.
[8] Reintam A,Parm P,Redlich U,et al. Gastrointestinal failure in intensivecare: a retrospective clinical study in three different intensive care unitsin Germany and Estonia[J]. BMC Castroenterol,2006,6: 19.
[9] 黄 斌,陈 骏. 健脾益气 宣肺化痰中药对慢性呼吸衰竭机械通气患者脱机成功率影响的临床观察[J]. 辽宁中医杂志. 2012,39( 7) :1333.
[10] 陈洁生. 四君子汤联合肠内营养支持促进胃癌术后恢复临床研究[J]. 吉林中医药,2013,33( 4) : 383.
