随着人口老龄化和高血压、糖尿病、冠心病等疾病的发病率逐渐升高,急性心力衰竭(AHF)及其导致的1型心肾综合征(CRS)的发病率也逐年增加,文献报道AHF患者中1型CRS的发病率为27%~45%。其发生显著延长了患者的住院时间,增加了再住院率和死亡率,是影响预后的独立预测因子。因此,对CRS进行早期预警、积极防治十分重要。至今国外对其风险的预警评分报道不多,而国内尚无。为此,本研究拟对AHF患者的1型CRS危险因素进行分析,并创建和验证一个预警评分。
1、对象与方法
1.1对象
依据国际疾病分类第10版,将北京安贞医院2004-01-01-2011-08-31出院诊断临床疾病代码为I50.102(急性左心衰竭)、I50.106(左心衰竭)、I50.107(左心衰竭合并急性肺水肿)、I50.902(心功能不全)、I50.903(急性心功能衰竭)、I50.904(急性心力衰竭)、I50.908(心功能Ⅲ级)、I50.910(心功能Ⅳ级)及I50.911(心力衰竭)的病例进行连续筛选,排除不符合标准病例后,共纳入AHF病例1709例。纳入标准:依据欧洲心力衰竭诊断及治疗指南进行诊断,新发急性心力衰竭及慢性心功能不全急性加重(本研究指2周内心功能恶化达NY-HA分级Ⅲ~Ⅳ级)病例均被纳入。排除标准:年龄<18岁;住院时间<2d或资料不全;住院期间行心脏手术或对比剂检查;住院期间发生感染中毒性休克或失血性休克等并发症;终末期肾脏病或已行透析治疗。
1.2方法
1.2.1病历资料摘录摘录患者入院时的一般资料、既往病史、住院期间实验室指标及院内AHF治疗相关用药。袢利尿剂应用记录住院期间静脉袢利尿剂最大日剂量,并以等量呋噻米剂量表示(1mg布美他尼≈20mg托拉塞米≈40mg呋噻米)。发生1型CRS患者仅记录之前的病历资料。
1.2.2病例分组采用统计软件将患者随机分为两部分,其中60%病例(1010例)为模型组,40%病例(699例)为验证组。并根据患者住院期间是否出现急性肾损害(AKI)又分为1型CRS组和非1型CRS组。AKI参考“急性肾损害网”(AKIN)制定的标准进行诊断,即48h内血清肌酐(SCr)上升≥26.5μmol/L或≥50%。
1.3统计学处理
采用SPSS16.0统计软件,连续变量呈正态分布者以珚x±s表示,非正态分布者以中位数及四分位间距表示;分类变量以百分数表示。两组间连续变量比较采用独立样本t检验或秩和检验,分类变量比较采用χ2检验。组间比较P<0.01的分类变量被纳入多元Logistic回归分析,但病例缺失大于15%的变量不纳入统计。采用受试者操作特征曲线(ROC)下面积及Hosmer-Lemeshow拟合优度检验来分别检验预警评分的分辨力及校准度。
2、结果
2.1基本资料
纳入研究的1709例病例中,男950例,女759例,年龄中位数为72(63,77)岁。1型CRS发病率达32.2%,其中71.2%发生在入院1周内。1型CRS组患者较非1型CRS组患者的住院时间显著延长[14.0(9.0,22.0)d︰11.0(7.0,16.0)d,P<0.01],全因死亡率显著升高(16.5%︰1.9%,P<0.01)。
2.2单因素分析
模型组中1型CRS病例与非1型CRS病例组间比较筛选出的变量(P<0.01)包括:年龄;既往病史:既往反复心力衰竭(≥3次)、慢性肾脏病、高血压、糖尿病、外周动脉疾病史;入院时病情:有无低血压(<90mmHg,1mmHg=0.133kPa)、血压升高(≥160mmHg)、心功能分级、SCr、血红蛋白、血钠浓度、血钾浓度、血总二氧化碳、有无尿蛋白、血浆白蛋白(Alb)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)和肌钙蛋白I(cTnI)水平;④发生1型CRS前的用药情况:发生CRS前静脉袢利尿剂应用的最大日剂量,及是否应用静脉硝酸酯类、β受体阻滞剂、二氢吡啶类钙离子拮抗剂、噻嗪类利尿剂及强心剂。
2.3多因素分析及预警评分建立
以是否发生1型CRS为因变量,上述因素为自变量进行多元Logistic回归分析。其中hs-CRP、NT-proBNP和cTnI3项指标的病例缺失率大于15%而未被纳入统计。依据偏回归系数β并结合临床对各危险因素进行权重和评分(表1)。模型组的ROC曲线下面积为0.76(95%CI:0.73~0.79),Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=1.86,P=0.98。依据评分将模型组病例分为极低危(4分)、低危(4~7分)、中危(8~11分)、高危(12~15分)和极高危5组(≥16分),其1型CRS发生率分别为13.5%、22.0%、43.3%、66.1%和82.4%。依据约登指数(敏感度+特异度-1),此预警评分的最佳预测分界点为8分(敏感度70.0%,特异度70.6%),评分≥8分的患者(占43.2%)1型CRS发病率较评分<8分的患者显著增加(55.1%︰18.0%,P<0.01)。
2.4预警评分的验证
验证组预警评分的ROC曲线下面积为0.76(95%CI:0.72~0.80),Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=12.44,P=0.13。同模型组相似,此预警评分具有足够的鉴别力和良好的校准度。
3、讨论
1型CRS是AHF常见并发症。本研究以2007年AKIN制定的AKI诊断标准为依据,通过对1709例AHF病例回顾性分析,首次在国内创建并验证了1型CRS的预警评分。与以往报道一致,本研究显示,AHF患者基线SCr升高是1型CRS发生的独立危险因素,且SCr升高程度与1型CRS发生风险平行。此外,本研究中尿蛋白也是1型CRS的独立危险因素,尿蛋白阳性患者发生1型CRS的风险是阴性患者的1.49倍。这在既往报道中未见。
SCr升高或尿蛋白阳性的患者均可能具有潜在的肾脏储备力下降风险,因此AHF时更易出现肾功能恶化。本研究发现静脉呋塞米剂量≥80mg/d是1型CRS的独立危险因素之一,≥160mg/d时,发生1型CRS的风险是未用袢利尿剂患者的5.1倍。这与Peacock等的研究一致。大剂量袢利尿剂可能通过减少有效循环血量,激活肾素-血管紧张素-醛固酮及交感神经系统而导致肾脏损害,GFR降低。大剂量袢利尿剂导致肾功能恶化,而肾功能恶化又常需要更大剂量袢利尿剂才能利尿,因而形成恶性循环,在老年人、肾功能不全患者中更易如此。
本研究显示,低钠血症与AKI的发生显著相关,严重心力衰竭可导致有效循环血容量不足,肾灌注减少,血儿茶酚胺、肾素-血管紧张素及血管加压素分泌增加,进而引起口渴多饮、自由水排泄减少,导致低钠血症。这与既往研究报道一致。
此外,收缩压<90mmHg较常发生于心力衰竭严重的患者,既往反复心力衰竭的患者心力衰竭程度往往相对严重,并可能会出现更多并发症。严重心力衰竭及低血压常引起有效循环血容量不足及肾灌注降低,易诱发AKI。而高龄患者(本研究≥70岁)肾脏出现退行性变,储备力降低,并常合并一些慢性肾脏病,因而也是AHF患者发生1型CRS的预测因子。
发生1型CRS的危险因素在以往多个研究中已有报道,但关于其预警评分的研究甚少。
Forman等(2004年)的预警评分将既往有心力衰竭病史、糖尿病病史、入院收缩压>160mmHg评为1分,将基线SCr133~220mmol/L评为2分,基线SCr≥221mmol/L评为3分。但其纳入的研究对象未区分急性及慢性心力衰竭;同时,这一研究也未对其建立的预警评分进行验证。而新近Breidthardt等(2011年)对这一预警评分进行的外部验证显示,其鉴别力欠佳(ROC曲线下面积0.65)。该预警评分将院外应用利尿剂史、既往慢性肾脏病史及血清重碳酸氢盐<21mmol/L各评为1分,但这一预警评分的预警效果不理想,高评分患者1型CRS发病率并不相应升高,评分为1分的患者1型CRS发病率为18.7%,而评分为2分的患者发病率却为17.9%。此外,高危患者仅有29%最终发生1型CRS。且作者也未对这一预警评分进行验证。
本研究通过大样本回顾分析,创建并验证了AHF患者发生1型CRS的预警评分,模型组及验证组的ROC曲线下面积均为0.76,Hosmer-Leme-show拟合优度检验P值分别为0.98和0.13,表明这一预警评分具有足够的鉴别力和较好的校准度。临床工作中可利用这一预警评分对AHF患者进行1型CRS危险评分,对评分≥8分的患者尽早给予积极治疗,可能会有利于防止1型CRS发生。
本研究存在如下一些局限:首先,验证组及模型组病例均来自同一医院且为回顾性研究,缺乏外部验证;再者,研究仅限于对AHF患者住院近期发生1型CRS的预测,未对其远期预后进行检测;最后,本研究评分为0分的患者仍有10.1%发生了1型CRS,提示尚有潜在危险因素未被纳入。
