高血压脑出血是指高血压伴脑内动脉变性的基础上血压骤升的动脉破裂所致，大多数发病于 50 岁左右，病情危重、起病急、致残率高、预后差、且病死率高等特点。临床表现凶险、发病急、变化快、多数病人在急性期发展成脑疝而死亡，因此，及时有效的院前急救与护理是抢救成功的关键，直接关系到病人的预后。2012 年 4—10 月本院收治的 84 例高血压脑出血患者，对其资料进行回顾性的分析，旨在探讨高血压脑出血患者院前急救与护理的重要性。
1、 对象和方法
1． 1 对象 选择本院急诊高血压脑出血患者 84 例作为研究对象，均符合临床高血压脑出血诊断标准。这些都是本院“120”急救或门急诊患者，其中男 39 例，女 45 例，年龄 45 ～89 岁，平均 61 岁，发病时均有不同程度的头晕、头痛、呕吐、失语及偏瘫;其中头痛 62 例，呕吐 54 例，抽搐 21 例，意识清醒 23例，嗜睡15 例，昏迷14 例。血压升高≥190/110 mm-Hg 66 例，其余均有不同程度升高。发病就诊时 1 h内 19 例，1 ～6 h 38 例，6 h 以后 27 例。
1． 2 救治方法 分为院前急救组和未经院前急救组。院前急救组 41 例，由本院救护车接入院，发病时间 ＜6 h，患者均采取院前急救措施; 未经院前急救组 43 例，患者均由家属送入院，发病时间 ＞6 h，未采取院前急救措施。院前急救措施为吸氧、建立静脉留置针予脱水、降压、利尿，呕吐时头偏向一侧并及时清理呕吐物，心跳呼吸骤停者立即就地心肺复苏。
1． 2． 1 快速出车 快速准确出车。医务人员接到120 急救指令时，应迅速出车，争分夺秒，时间就是生命，及时准确地到达救治地点，白天 2 ～ 3 min 内出车，晚上 5 min 内出车。
1． 2． 2 现场急救护理 首先评估神志是否清醒，气道是否通畅，有无呼吸，触摸颈动脉，判断心跳是否存在，一旦判断心跳呼吸停止时，应立即行心肺复苏。(1) 迅速建立有效的静脉通道: 建立有效的静脉通道，原则上越早越好，使用的静脉穿刺针管径要大，以保证在短时间内快速输入液体和药物，在临床实践中应对的护理措施是: 静脉穿刺部位的选择一般选用前臂静脉或肘正中静脉，尤其在进行心肺复苏时选择上肢静脉穿刺明显优于下肢静脉; 尽量选择静脉留置套管针开放静脉，并以胶布牢固固定，要做到即使患者躁动、体位改变和转运中也不易脱出血管外或刺破血管; (2) 保持呼吸道通畅: 立即检查呼吸道是否通畅并给予吸氧，必要时予呼吸囊面罩吸氧，如患者呼吸停止即予气管插管并接呼吸机辅助呼吸; (3) 保持正确体位: 平卧位头偏向一侧，呕吐时及时清理呕吐物; (4) 绝对卧床休息: 加强安全防护，对烦躁不安者用绷带束缚，去除假牙与发夹，以防患者自伤; (5) 控制血压: 控制血压可预防继续出血或再出血，及时应用 20% 甘露醇 250 mL 快速静滴，控制脑出血后诱发的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。(6) 瞳孔观察: 瞳孔是大脑的窗户，瞳孔的大小、对光反应的改变对于判断病情变化即预后有重要意义。双侧瞳孔时大时小为早期脑疝; 一侧瞳孔扩大为颅内压增高; 双侧瞳孔缩小提示脑干受损、动眼神经受刺激; 双侧瞳孔散大为脑疝晚期，重度缺氧表现，也是患者接近死亡的征象。
1． 2． 3 途中转运 正确搬运: 搬运时将被褥置在患者的一侧，轻轻将其翻身至被褥上，将其头、胸、臀、下肢固定好，同时用力平行搬运至担架上，下楼时应头高脚低，运送时头部朝向车头，并注意防震; 途中保护好头部，尽量避免头部晃动、颠簸，以免加重出血; 途中及时与急诊科联系，开通绿色通道; 尽早明确诊断，为成功抢救患者赢得宝贵时间。
1． 2． 4 院内急诊救治 继续按医嘱予多功能心电监护、低流量吸氧、补液、降压、利尿，密切观察病情、生命体征、瞳孔的变化，及时通知有关的辅助科室，尽量缩短急救时间。
2、 结果
2 组患者病死率见表 1。
3、 讨论
院前急救是指伤病员从发病现场到医院之前的就地抢救。以及监护运送到医院的过程是急救医学的重要组成部分。在抢救过程中，院前现场急救、中途转运及院内急诊救治 3 个环节应鼎力配合，缺一不可。院前急救的目的就是尽最大的可能挽救患者的生命和减少伤残，快速高效的院前急救护理在整个救治过程中起着相当重要的作用。本组临床资料表明: (1) 及时有效的院前急救与护理: 脑出血患者大多数病情危重，在救护车内能得到及时有效的救治与护理是抢救成功的关键。(2) 脑疝是造成脑出血死亡的主要原因: 本组死亡16 例中，有5 例死于脑疝，均是未经院前急救组，患者来诊时血压均超过210 /110 mmHg，瞳孔已散大，因此及时降低颅内压，防止脑疝形成是提高存活率的关键。(3) 控制血压:控制血压可预防继续出血及再出血，一般认为应该维持在 140 ～ 150/90 ～ 100 mmHg，不宜低于平时的基础血压水平。高血压脑出血患者往往血压偏高但是在院前急救过程中不应急于降低血压，因为脑出血后出现的血压升高是机体对脑出血做出的一个应激反射，脑出血后，大脑组织水肿，颅内压升高，机体为了对抗颅内压对大脑供血的影响而调节机体的血压水平，此时急于降低血压，可使已经因为脑出血造成的脑缺血状态更加恶化。同时，因为紧张、焦虑、疼痛等因素也可使血压升高。(4) 及时就诊能提高抢救成功率: 2 例院前急救组患者及 4 例未经院前急救组患者就诊时间被耽误了，均在发病 6 h 后才就诊，均死于心或肺的合并症。(5) 运送过程中头部的保护: 这点很重要，因头部的晃动、颠簸会加重脑出血，因为出血量的多少直接关系到为患者选择治疗的方法，即内科保守治疗、微创手术治疗还是手术治疗，避免了大手术的创伤及术后并发症。本组死亡病例中，有 2 例未经院前急救组患者死于术后感染。
高血压脑出血是高血压最严重的并发症之一，其治疗是有选择性的，为了保证更多的高血压脑出血患者能安全运送到医院抢救，提高抢救成功率，降低病残率，采取一定的院前急救措施，是很有必要的。
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