快速康复外科理念是通过优化术前宣教、打破传统术前禁食水时间、疼痛的控制、改变麻醉方式以及术中保温、控制补液量等措施,使医生、护士、麻醉医师、患者及家属均参与到整个围术期的治疗中,从而减轻患者痛苦,加速康复。本文就快速康复外科理念在老年全髋关节置换术(THA)围术期护理的应用进展作一综述。快速康复外科(FTS)理念是2001年由丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet提出,意在通过一系列有医学证据的围术期处理的优化措施,减轻手术创伤应激反应,从而减少手术后并发症,减轻患者痛苦,缩短住院时间,以达到快速康复的目的。FTS是采用多学科技术采取多形式的干预方式,外科医生、麻醉医师、护士和康复理疗师的沟通合作是其成功的关键,并且这种合作贯穿治疗始终。经过近10年的研究发展,FTS已经由最初成果明显的腹部外科,拓展应用到心外科、泌尿科、骨科等。而我国60岁以上老年人越来越多(预计到2050年老年人口将达到全国人口的1/3),作为一种特殊的人群,因为健康意识、机体衰老、多种合并内科病以及术后漫长的康复过程等,围术期的优化势在必行。
1 术前护理措施
1.1 术前宣教巡回护士应在术前1d访视患者,对手术室环境、仪器设备、体位的放置、术后早期口服进食及下床活动等宣教,使患者和家属对手术整个过程有一个足够的了解,以减轻患者的焦虑和恐惧,从而减少心理应激反应,以积极的心态去1。因面对的是老年患者,需要耐心讲解,必要时使用书面或图文沟通。
1.2 提出术前缩短禁食禁饮时间是快速康复外科的一项重要内容。和常规的术前禁食禁饮不同的是,国外有麻醉学指南提出:患者术前2h可以进水,术前6h进食,术后并未增加并发症发生率。缩短禁食时间,一方面有利于减少患者的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应,增加舒适度,保证心、脑器官的能量需求;另一方面,减少术后胰岛素抵抗,缓解分解代谢,加快康复。
1.3 超前镇痛行髋关节置换术的老年患者大多是因摔伤引起的髋部骨折或股骨头缺血性坏死,再加上老年人对疼痛的耐受程度及疼痛阈值的降低,常常存在或多或少的疼痛。疼痛会引起患者焦虑、烦躁,甚至对治疗护理都不配合,同时它也是术后影响康复锻炼的一个主要因素。因此,超前镇痛是围术期处理的至关环节。有文献报道,超前镇痛还能减轻患者的应激反应,提高对疗效的满意度。
2 手术中措施
2.1 麻醉方式的选择因患者年龄偏大,首选椎管内麻醉。
它不仅能达到麻醉满意的效果,还有利于保护心肺功能、心血管负担,减少肠麻痹,方便术后留置硬膜外导管进行有效止痛;同时减轻患者的应激反应以促使患者早期功能锻炼等。
2.2 术中保温术中因为失血、快速的补液以及麻醉对体温调节的抑制都会引起患者发生低体温。寒冷可导致应激反应,低温引起凝血功能异常,而复温又将增加心血管负担,加重全身应激反应,增加切口感染率(体温每下降1~3 ℃,切口感染的概率将增加2~3倍)。因此,术中保温也是快速康复的一个重要环节。可以通过调节手术间室内温度、减少出血、使用输液加热装置、保暖床垫等加温设备防止术中低 体 温 的发生。
2.3 减少补液治疗有研究表明,在手术中过多输入液体,尤其是含钠液体后,会导致术后肠麻痹时间的延长,不利于患者的康复。另一方面,给予大量液体输入,势必会加大心脏负荷,增加心脏功能障碍的发生率。因为麻醉药导致的低血压,首先应使用缩血管药物进行治疗,而不是首选大量补液治疗。
2.4 不放置引流管大量临床对照研究证实,术后无需放置引流管,伤口感染、血肿、伤口裂开等并发症与放置引流管没有关系,相反,放置引流管增加了输血的概率。也有研究认为,持久伤口引流是关节置换术后出现感染的原因之一,伤口引流期延长1d,全髋关节置换术伤口风险增加42%,全膝关节风险增加29%,将导致患者住院时间延长。因此手术中最好充分止血,不常规留置引流管,这样不仅不会增加并发症的发生率,反而利于患者早期下床活动,加速康复。
3 术后措施
3.1 术后镇痛疼痛是影响术后康复的一个重要因素,老年人因疼痛耐受程度降低,尤为重要。目前提倡超前镇痛,将疼痛有效地控制在整个围术期。快速康复外科强调多模式的术后疼痛控制,包括联合应用口服非甾体类镇痛药、术后留置硬膜外导管等,才能促进患者心理、食欲、康复进展。
3.2 术后营养FTS提倡术后早期进水进食,在无恶心、呕吐的麻醉反应的情况下,可以从流质饮食开始,以高能量、高蛋白为主,增加老年人的机体抵抗力。禁食时间过长,还将引起低血糖、疼痛的发生率,不利于术后康复。
3.3 术后早期活动术后麻醉消失后即开始做踝泵运动、股11天X线片复查假体位置良好之后,指导患者逐步下床活动。FTS强调早期下床功能锻炼,能有效改善患者的肺功能,促进肠蠕动功能恢复,减少肺部并发症,并且还能降低下肢深静脉血栓的发生。
3.4 留置尿管管理术后患者回病房即可开始夹闭导尿管,患者有尿意或定时开关以进行膀胱肌功能训练。术后第1天早晨即可拔出尿管,从而减少泌尿系感染概率。
3.5 出院指导术患者出院前评估患者情况,做好健康教育,分别于术后2周、1个月、3个月、6个月到门诊复查。缩短平均住院时间是FTS的一项重要内容。做好出院宣教是保障这一目标的重要因素,包括避免不良坐姿,禁忌使用蹲便器、坐矮凳等屈髋超过90°的活动,禁忌两腿交叉、盘腿、跷二郎腿等引起髋关节内收超过中线的活动,出院后继续使用双拐或助行器4周,然后改用手杖步行时先迈非手术侧,上楼时非手术侧先上、下楼时手术侧先下。
4 小结
快速康复外科理念经过近10年的发展,已经由最早的腹部外科成功典范发展应用到多种疾病中,并且取得了很好的效果。通过对围术期的一系列优化处理,FTS明显减轻了术后应激反应,缩短了康复时间及平均住院时间,同时并不影响出院后的患者满意度以及返院率。打破传统观念,接受新的技术革新理论是需要经过大量地临床实践和证明,围术期的优化处理显得尤为重要。而FTS则是强调一个多学科合作模式,所以各学科之间的信息交流显得尤为重要。
参考文献
[1]Wilmore DW,Kehelt H.Management of paients in fasttrack suegery[J].BMJ,2001,322(7284):473-476.
[2]Kehelt H,Wilmore DW.Multimodal strategies to improvesurgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630-641.
[3] 袁敏,张文君.快速康复外科理念在全髋关节置换围手术期管理中的应用[J].护理实践与研究杂志,2013,10(7):24-26.
