骨质疏松症是一种慢性疾病，影响了全球约 200 万人[1]，它被称为“沉默的小偷”，因为它在不知不觉中“偷走”了骨量，导致骨量下降和骨结构破坏，最终引发脆性骨折[1，2]。绝经后妇女患骨质疏松症的风险最大。
双膦酸盐类是各种抗骨质疏松药物中最具代表性的一种，众多临床试验已证明其能增加骨密度并减少骨质疏松性骨折风险。
口服双膦酸盐是治疗绝经后骨质疏松症的一线用药，但缺点是难以吸收（吸收率<1％），且可出现食道刺激、胃肠道症状等不良反应[3]。
每年一次静脉滴注的 5mg 唑来膦酸是目前最有力的双膦酸盐。它的给药间期较长和 100％的高生物利用度，弥补了口服双膦酸盐类的相关不足[4]。然而唑来膦酸在使用过程中仍可能出现一系列不良反应，这在一定程度上影响了患者的治疗信心。
本研究的目的是，对绝经后骨质疏松妇女静脉使用 5mg 唑来膦酸，通过综合护理干预，加强用药前、用药中、用药后的观察和护理，探讨适当的护理措施能否减少唑来膦酸使用后的不良反应，能否有助于疼痛的缓解。
1 材料与方法
1．1 一般资料：收集 2011 年 5 月～2014 年 3 月期间在南通大学附属医院特需病房住院治疗的患者，入选标准为：年龄在 45～80 岁之间的绝经后妇女，于筛选前一个月内使用双能 X 线骨密度测量仪（DXA）测得的股骨颈、全髋或腰椎（L1-L4）骨密度 T 值≤-2.5，伴或不伴既往骨折史。
排除标准包括：①其他代谢性骨骼疾病，如多发性骨髓瘤，及继发性骨质疏松症；②既往接受过唑来膦酸治疗，或基线前 6 个月内接受过双膦酸盐类药物治疗；③计算得肌酐清除率小于 30ml/min，或尿常规中蛋白超过 2+；④血清钙大于 2.75mmol/L 或小于2.00mmol/L；⑤活跃期的癌症及心脑血管疾病。
1.2 方法：这是一个空白对照试验，分为观察组和对照组，均予静脉滴注唑来膦酸 5mg：100ml 注射液（密固达 R ；诺华制药），观察组采用综合护理干预方法，对照组常规进行用药指导，比较两组患者不良反应的发生率，及用药前后疼痛的缓解情况。所有受试者每日口服元素钙（1000～1500mg）和维生素 D（800～1200IU）。
1．3 结果评估：所有用药 3 个月之内出现的不良事件均被记录作为结果评估。评估指标包括：用药前后的生命体征，血常规，尿常规，肝肾功能，电解质，用药后不适症状等。疼痛程度采用数字评分法（NRS）评估治疗前后疼痛缓解情况（量表中 0 表示无痛，疼痛程度越强则分数越高，10 表示极度疼痛、不能忍受，其程度非他人能想象）。治疗 3 个月内疼痛减轻大于 50%为显效，3 个月内减轻大于30%为有效，3 个月内无明显减轻为无效。
1.4 统计分析：采用 Excel 进行资料的数据管理。使用 SPSS（17.0版）进行统计学分析，先采用 t 检验确定两组基线资料有无差异，用药后采用卡方检验确定结果的组间差异性，以 P<0.05 为显着性差异的检验水准。
2 综合护理
2．1 用药前护理
2．1.1 科教普及：骨质疏松是一种长期的影响人们生活质量的疾病，用药前向患者及家属解析骨质疏松的概念，包括其发生的原因、症状和体征、诊断和治疗方法，普及骨质疏松的危险因素，让患者从心理上正视此病，对其有防范和诊治意识。
2．1.2 病史评估：用药前详细询问患者既往病史、过敏史，采用 NRS量表评估患者用药前疼痛程度，排除近期有发热感冒等进一步加重副反应的因素。
2．1.3 用药解析：向患者讲解唑来膦酸的基本机理和预期疗效，及可能出现的不良反应，让患者保持情绪稳定，树立治疗信心，积极配合治疗。
2．2 用药中护理：唑来膦酸输注过程谨遵用药规范，避免输液渗漏的发生，控制输液速度，滴注时间不少于 20min。输注过程不能与其他药物混合静脉使用，尤其是含钙离子的药物，因唑来膦酸可与钙离子形成络合物，使输液中出现沉淀[5]。注意溶液如出现质地改变、颜色改变时禁用。
唑来膦酸进入体内后 24h 内，61%迅速与骨结合，39%不经过体内代谢以原型经肾脏排出，因此，肌酐清除率>30ml/min 是用药安全的首要条件[3]，另外我们在用药前后予以适当水化，在唑来膦酸使用前加用 500ml 生理盐水水化，用药后加用 250ml 生理盐水冲管同时巩固水化作用。并在用药前后嘱患者多饮水。
2．3 用药后护理
2．3．1 发热护理：出现发热（体温>37.5℃）时，嘱患者多饮水，并采用湿毛巾敷额头或冰枕物理降温、温水擦浴；当体温>38.5℃时，遵医嘱予非甾体类抗炎药等药物降温治疗，并监测体温变化（每 2h 复测），同时要观察患者的面色、脉搏、呼吸等生命体征。
2．3．2 疼痛护理：骨质疏松患者多有不同程度的骨痛，通常不建议使用药物止痛，因镇痛药物多存在一定的骨质破坏作用，予积极心理疏通，告知急性疼痛期可选择卧床休息，缓解期避免负重体力活动。用药后可能出现肌肉关节疼痛，告知患者此类疼痛多为一过性反应[6]，可在卧床休息后自行缓解，无需产生心理负担，必要时可在平卧位进行非负重屈伸关节运动，从而增加肌力，维护关节功能位。
2．3．3 饮食护理：绝经后患者常因雌激素减退，出现心慌烦闷、食欲减退等症状，唑来膦酸使用后可能出现一过性的恶心、呕吐等症状，在此期间可选择高能量、高蛋白、清淡易消化的流质或半流质饮食。另外，双膦酸盐在骨骼中缓慢释放，抑制骨吸收的同时，需加强钙的摄入，嘱患者注意日常饮食中多摄入富含钙和维生素 D 的食物，如鱼、虾米、黑芝麻、豆制品等，忌烟酒、浓茶咖啡等不良饮食习惯[7]。
2．3．4 运动护理：骨质疏松患者骨骼脆性增加，易发生骨折，但适当的户外运动可以刺激骨细胞新陈代谢，平衡骨骼转换率[8]，还能增加骨骼肌力，改善机体平衡能力，预防跌倒，从而进一步防止骨质疏松相关性骨折的发生[9]。可嘱其平日进行适量适度的活动，如散步、打太极拳，注意地面和鞋底的防滑，有跌倒高危风险的患者，需配备拐杖或有人扶。鼓励在户外进行运动，阳光照射可促进活性维生素 D 的合成，从而帮助钙的吸收，也可增加肌肉力量和机体平衡能力[10]。
3 结 果
共有 88 例患者入组，年龄为（67.21±9.11）岁，均严格满足入排标准。随机分为观察组和对照组，每组 44 例。两组患者年龄、骨密度、用药前疼痛评分等经 t 检验比较，无统计学差异（P>0.05）。
治疗干预后出现的不良反应见表 1。其中流感样症状、发热以及肾脏事件的发生率在观察组显着少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。其中肾脏事件包括肌酐的一过性轻微升高、尿蛋白一过性阳性。而头痛、肌痛、关节痛、恶心、呕吐在观察组的发生例数少于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。用药后发生的一系列不良反应大多在 3 日内、最多不超过一周内得到自行缓解。另外对照组中有 1 例患者在用药后两个月时不慎跌倒而致左侧股骨颈骨折，观察组无骨折新发。
干预后骨痛的改善情况中，我们将显效和有效两项合并成总有效数来分析，对其进行卡方检验，得出两组有效率有统计学差异（P<0.05），见表 2。【表1-2】
4 讨 论
骨质疏松症是一种代谢紊乱性骨骼疾病，会逐步导致骨骼脆性增加和骨折发生。骨质疏松症疼痛和骨折的发生影响着患者的生活质量[2]。双膦酸盐是治疗绝经后骨质疏松症公认的一线药物。
这类药物通过抑制破骨细胞活性、诱导破骨细胞凋亡，来减少骨吸收、增加骨密度，从而增加骨强度、降低骨折风险[11，12]。静脉使用双膦酸盐尤其适用于存在胃肠道基础病变、口服双磷酸盐不能耐受及疗效不佳的患者[13，14]。由于其生物利用度高，半衰期长，只需一年一次，患者依从性大大提高，从而提高了临床疗效。
唑来膦酸钠在临床应用过程中最主要的不良反应包括：发热、头痛、肌肉关节疼痛、胃肠道反应（恶心呕吐等）、肾脏相关反应（肌酐升高、尿蛋白阳性等），急性期反应主要由于循环系统中 T 细胞释放炎性细胞因子[6]。这些症状常发生在输液后 3d 内，往往在用药后几天内自行缓解[15]。本试验中，基于用药前、用药中及用药后的综合护理，对于流感样症状、发热以及肾脏事件的发生率在观察组显着少于对照组，头痛、肌痛、关节痛、恶心、呕吐在观察组的发生例数也少于对照组，只是尚未达到统计学差异。另外，无论是在观察组还是对照组，唑来膦酸使用后，均能有效缓解骨痛，而相对对照组，观察组缓解骨痛的效果更明显，有统计学意义。本试验中，观察组中发热症状的发生率在 18%，略低于国外文献中的 20%[16]；而对照组中，发热发生率高达 45%，高于国外发生率，提示本试验中的综合护理措施有效，另外，不排除国外患者中有较多的口服双膦酸盐药物使用史，而在本试验中，已排除基线前 6 个月内接受过双膦酸盐类药物治疗的患者。以上结果提示，综合护理干预可以有效减少不良反应的发生，还可以帮助进一步缓解骨痛。
5 结 论
5mg 在唑来膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症过程中，配合用药前、用药中和用药后的综合护理干预，能够在确保药物抗骨质疏松效果的同时，有效减少用药后不良反应的发生，进一步确保用药的安全性，还可以帮助缓解骨质疏松性疼痛，提高绝经后骨质疏松患者的生活质量。因此，综合护理干预措施在临床静脉使用 5mg 唑来膦酸过程中值得大力推广。
