术后谵妄也称急性意识障碍，是在短时间内发生的伴有注意力、认知、思维及睡眠周期障碍的急性器质性脑综合征，表现为躁动、多语、定向障碍和对答不切题。文献报道老年患者术后谵妄占总手术病例的 16． 3%，并且在术后4 d 内发病率较高，以后逐渐减少，死亡率为 40%，谵妄在髋部骨折中的发病率为 44%。髋部骨折是老年人常见疾病，术后并发谵妄将严重影响患者的治疗效果和术后康复，会增加压疮、肺部感染、静脉血栓形成的发病率，死亡率和伤残率增加，住院时间延长，加重患者经济负担。2011 －05—2012 － 12，我们收治 34 例老年髋部骨折患者，其中 4 例发生术后谵妄，我们对其进行护理，体会如下。
1 资料与方法
1． 1 病例资料
本组 4 例术后谵妄患者均为河北省保定市第三医院骨科住院患者，男 1 例，女 3 例; 年龄最大 80岁，最小 66 岁，平均( 74． 0 ±5． 0) 岁; 均为不慎跌倒所致，股骨颈骨折1 例，粗隆间骨折3 例; 行人工股骨头置换术1例，全髋关节置换术 3 例; 全身麻醉 3 例，硬膜外间隙阻滞麻醉 1 例; 术前患脑肿瘤 1 例，曾患牙龈癌行根治术后 10年 1 例，听觉障碍 1 例，原发性高血压 1 例，糖尿病 1 例。
1． 2 临床表现
4 例患者分别于术日至术后 6 d 内发病，表现不尽相同，基本表现有日间嗜睡，能唤醒但精神萎靡，表情淡漠，活动减少，注意力很难集中，认知能力下降，不能正确回答问题，如时间、所在地点等; 夜间不能入眠，烦躁不安，警觉，思维混乱，胡言乱语，无意识行为动作增多，攻击行为( 打人) ，刻板动作( 乱抓、拽被子) 。
1． 3 治疗
4 例患者其中 3 例在夜间出现烦躁，不能入眠，胡言乱语，打人等行为时被发现，给予药物镇静对症处理，次日请精神科医师会诊确诊为术后谵妄，给予氟哌啶醇药物治疗，同时查找相关因素给予抗感染、镇痛、营养支持、改善脑组织血液循环等治疗。
2 结 果
3 例患者均于第 2 d 控制症状，至出院未再出现谵妄。
另 1 例患者于术后第 6 d 出现谵妄症状，因并发肺部感染和心力衰竭，未给予精神药物，按重症患者救治，最终因多器官衰竭而死亡。
3 预 防
有资料显示，30% ～40%的围手术期谵妄是可以预防的，临床中常由于医护人员的认识不足及症状的复杂多变，有 33% ～60% 的谵妄状态未被发现、误诊或未治疗。
如果术前可以预测发生谵妄的风险并及时进行干预，即可降低谵妄的发生率。谵妄风险评估有很多方法，the riskmodel for delirm( ＲD － model) ( Delirm 风险模型)是一个简单准确、护士易于掌握的筛查手段，包括 10 个问题，评分大于 6． 5 分是谵妄发生的密切相关的高危因素。
Moerma S在使用中增加了“男性”和“股骨粗隆间骨折”2 项标准，更适用于髋部骨折患者。通过风险评估，及早进行干预，预防性使用抗精神病药物氟哌啶醇，治疗基础疾病，术前调整系统功能到理想状态，治疗潜在病因，从而改善患者的预后。
4 护 理
4． 1 术前护理
详细评估患者的全身状态，应用 Delirm风险模型进行谵妄风险评估，对于分数大于 6． 5 分的高危患者，要更加详细关注患者的精神状态、营养状况、饮食习惯、睡眠、疼痛情况及心理问题。了解基础疾病如心脑血管疾病、糖尿病、肺部疾病、营养不良、肿瘤等，了解各项血液生化检查指标，了解用药情况，注意观察用药后反应，地高辛、利尿剂、α 受体阻滞剂、阿片类、苯二氮 类、非甾体类消炎镇痛药、口服降糖药等均可诱发术后谵妄。加强基础护理和健康教育，帮助患者尽早适应床上活动和提高自理能力，预防压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。
4． 2 心理护理
老年人发生髋部骨折后由于创伤疼痛、生活方式改变、活动、自理能力下降、对疾病的治疗和效果感到担心、家庭关系、经济负担等因素，会产生焦虑、恐惧、紧张烦躁甚至绝望等不良情绪，影响患者的饮食、睡眠、营养及治疗康复，也是直接导致术后谵妄的重要因素。因此，护理人员应掌握老年人生理、心理特点，应用沟通技巧耐心细致地了解患者的心理问题及原因，针对性地进行疏导。讲解疾病知识、治疗过程和康复锻炼方法和效果，树立患者信心，使之积极配合治疗。Delirm 风险模型评分大于 6． 5 分的患者，告知家属术后出现谵妄的可能性，以免术后谵妄发生后家属难以接受，指导如何照顾此类患者，动员家属给予安慰和支持。
4． 3 术后观察与护理
4． 3． 1 病情观察 老年人各器官功能减退，常合并多种慢性疾病，除按各种手术后护理常规护理外，术后( 尤其24 h 内和夜间) 注意观察患者精神、意识状态，注意力、定向力、语言逻辑、动作、睡眠等有无异常，护士应掌握术后谵妄的临床表现和简单的认知功能和注意力测定方法，对谵妄及早做出初步判断。常用的诊断标准是 confusion as-sessment method( CAM，模糊的评估方法)，是为非精神病学专业的医生和护士设计的，2 min 就可完成评估。了解术中出血量、输血量、麻醉方式和麻醉用药情况，监测生命体征、血氧饱和度、尿量，及时监测血常规、血生化指标。观察疼痛程度、饮食情况，发现异常及时通知医生处理。
4． 3． 2 呼吸功能的维护 预防低氧血症。低氧血症是导致谵妄的重要因素，慢性肺部疾病是老年人常见病，术前进行呼吸功能的监测，呼吸、咳嗽的训练，上肢有氧运动可增加患者对氧的适应能力。术后给予持续中流量吸氧，监测血氧饱和度，并保持在 95% 较为安全。麻醉复苏后，尽早给予半卧位，继续深呼吸、吹气球练习，必要时给予雾化吸入，叩背排痰。
4． 3． 3 营养支持与液体治疗 充分的营养能够促进组织修复，也为术后功能锻炼、呼吸训练提供体力，减少术后并发症。营养供应不足引起的水电解质紊乱、低血糖、低蛋白血症、贫血等是导致谵妄等精神症状的重要因素。因此，术前了解患者的饮食习惯和基础疾病，提供合理饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，不能进食或禁食者给予静脉营养。术后做好静脉液体治疗，及时补血补液，维持有效血容量，保证营养供给，提高免疫力，使用活血药物改善脑组织的血液循环，预防谵妄的发生。
4． 3． 4 改善睡眠 有资料显示，谵妄发生与睡眠紊乱有关，当睡眠被剥夺 2 ～ 5 d 后会出现焦虑、多疑、定向力障碍、谵妄等精神症状。髋部骨折的老年人睡眠紊乱的因素有住院后生活规律的改变、陌生环境、疼痛、饥饿、噪声、精神紧张及年龄因素。应提供安静舒适的住院环境，了解患者的生活习惯和个性要求，尽可能调整治疗护理的时间，尤其术后患者非常疲惫，调整室内光线、减少环境噪声和探视人员，保证患者能安静休息恢复体力。亲切、耐心的交流，缓解紧张情绪，禁食水期间给予静脉营养，避免饥饿，必要时给予药物改善睡眠。
4． 3． 5 有效止痛 疼痛是髋部骨折患者的主要症状。疼痛可产生焦虑、紧张、恐惧等精神症状，引起生理功能紊乱，影响睡眠质量，增大认知障碍，诱发谵妄的发生。患者入院后即对疼痛程度、原因进行评估，合理安置患肢，增加舒适感，术前患肢的皮牵引可有效缓解疼痛，在改变体位和移动患肢时动作轻慢，并耐心讲解翻身、功能锻炼的意义，取得患者配合，减轻疼痛。积极合理应用药物止痛，减轻患者的紧张心理，避免因疼痛直接或间接引起的睡眠障碍、谵妄、压疮、肺部感染等并发症。
4． 3． 6 安全防护 发生谵妄时患者会出现烦躁不安、多语、活动增多、刻板动作、攻击行为，甚至出现幻觉和妄想，患肢无意识的活动会造成骨折移位、内固定断裂、滑脱和关节脱位。应设专人看护，安置床挡，适当约束，患者周围用棉垫防护减少硬物，防止坠床、磕碰、乱抓导致输液管、尿管等脱出，患肢加强保护。抑郁型患者，活动减少对外界刺激的反应性降低，易发生坠积性肺炎、压疮和下肢深静脉血栓形成等并发症，也有情绪低落自杀倾向者，注意观察患者情绪，加强基础护理和心理护理。
5 小 结
谵妄是老年髋部骨折术后常见并发症，谵妄状态在近50% 的髋部骨折患者中出现，应引起高度重视。感染、麻醉、水电解质紊乱、贫血、低氧血症、低蛋白血症、低血压及疼痛、睡眠紊乱和一些药物可诱发谵妄的发生，往往是多种因素共同作用的结果。有效预防谵妄可最大限度减少其发生及相关的不良后果，改善老年髋部骨折患者的预后。
参考文献
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