早产儿各器官发育均不完善，出生后一段时间内无法从胃肠道途径获得足够的营养，需要中长期静脉高营养治疗，静脉营养已作为早产儿的常规治疗被广泛应用。经外周静脉置入中心静脉导管( Peripheral-ly Inserted Center Catheter，PICC) 为救治早产儿提供了有力的保障，目前广泛用于新生儿重症监护病房( NICU)。本院新生儿监护病房自 2009 年开展PICC，工作中我们观察到 PICC 置管时送管不畅的导管异位率比送管通畅的异位率高，而导管异位容易导致穿刺点漏液或导管脱出而提前拔管，本文回顾性总结分析早产儿 PICC 置管时送管困难的相应原因、处理方法及其与导管异位的关系。
1 资料与方法
1. 1 临床资料
2010 年 3 月—2011 年 10 月，我科NICU 收治的行 PICC 置管的早产儿共 95 例，其中男62 例，女 33 例; 胎龄 28 ～ 37 周，平均( 30． 56 ± 2． 25)周; 出生体重 920 ～2730 g，平均( 1493 ±150) g。本组病人均穿刺上肢血管，其中穿刺左上肢 38 例，穿刺右上肢 57 例; 穿刺血管: 贵要静脉 18 例、肘正中静脉 26例、头静脉 42 例、腋静脉 7 例、手背静脉 2 例。根据PICC 置管时送管通畅与否，将 95 例早产儿 PICC 分为送管通畅组和送管困难组。
1. 2 方法
1. 2. 1 操作前准备
与家长沟通讲解留置 PICC 目的、优点及可能发生的并发症，在患儿家长签署 PICC置管术知情同意书后，根据医生的医嘱，由培训合格的护士操作。导管选用美国 BD 公司生产的 1． 9Fr PICC导管，穿刺部位选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、腋静脉、手背静脉，并且穿刺血管上方近期内未进行过静脉套管针留置。置患儿于已预热的远红外辐射台，给予苯巴比妥或吸吮 10% 葡萄糖液镇静。评估穿刺血管并行体表测量定位，方法为患儿穿刺侧手臂外展90°，头部中立位，自预穿刺点开始，沿静脉走向至右胸锁关节长度，根据测量长度和患儿体重确定预留导管长度: 如果患儿体重低于 1500 g 预留导管长度为测量长度减 0． 5 cm，体重在 1500 ～2000 g 预留导管长度为测量长度，体重大于 2000 g 预留导管长度为测量长度加 0． 5 ～1． 0 cm，并测量好备用血管的预留导管长度，以备穿刺失败时选用，测量双侧臂围并记录。铺无菌巾在病人手臂下，以 75% 的酒精、碘伏顺时针和逆时针方向消毒各 3 次，换无菌手套，生理盐水彻底冲洗手套并擦干手套，遵守最大限度的无菌屏障要求建立无菌区; 用地塞米松稀释液( 生理盐水 10 ml 加地塞米松5 mg)浸泡导管外部，稀释的肝素液( 10 ～ 100 U/ml) 预冲导管，再以抽好生理盐水或葡萄糖注射液的注射器连接导管备用。用无菌透明敷料包裹送管镊子前端，稀释的肝素液连接 U 塞接头或肝素帽，修剪藻酸盐敷料( 1 cm ×2 cm) ，用于穿刺点上方压迫止血。
1. 2. 2 穿刺方法
由助手按压穿刺血管上端或扎无菌止血带，充分暴露血管，在严格消毒后由于潮湿的消毒液挥发使皮肤温度降低，往往血管暴露不明显，可轻轻按摩或挤压穿刺血管远心端肢体使血管暴露清楚。
在距静脉暴露最明显处远心端 1 cm 处进针，以 15° ～30°角进针直刺静脉，回血后再送入 0． 2 ～ 0． 5 cm，退出部分针芯，送入导入鞘，松开止血带，并用左手手指按压导入鞘上端静脉处以防出血，确认穿刺成功由助手剪切导管，撤出穿刺针芯，将导管通过导入鞘轻、缓、匀速送入静脉。
1. 2. 3 送管及固定
送管时穿刺侧手臂外展大于90°，送入导管至预留长度，送管时动作要轻柔、匀速缓慢，每次送管约 0． 5 cm，不可过快及过猛，回抽导管见回血通畅后由助手用稀释的肝素液( 10 ～ 100 U/ml)封管，拔出导入鞘并撕裂，再以碘伏棉签清洁穿刺点及周围皮肤、待干，见穿刺点无出血后用 1 cm × 2 cm 藻酸盐敷料覆盖穿刺点，外露导管稍弯曲呈“C”字型，在透明敷贴中心放置一无菌棉球，固定时使棉球正好压在藻酸盐敷料上起压迫止血作用，透明敷贴应覆盖圆盘，再用清洁胶布固定圆盘外导管。
1. 2. 4 导管尖端位置判断
置管成功后通过 X 线胸片确定导管尖端位置，导管尖端位于上腔静脉和右心房交界处为理想位置，早产儿导管末端位置可置于距右心房 0． 5 ～1 cm 的上腔静脉内。导管末端位置在腋静脉、胸壁静脉、锁骨下静脉、颈静脉为导管异位。
1. 3 统计学方法
采用 χ2检验，P ＜ 0． 05 为差异有统计学意义。
2 结 果
95 例早产儿中，PICC 送管通畅者共 61 例，其中发生导管异位 8 例( 腋静脉 1 例、颈内静脉 5 例、锁骨下静脉 2 例) ，导管异位率为 13． 11%; 送管困难 34 例，其中发生导管异位 20 例( 腋静脉 3 例、胸壁静脉 1 例、颈内静脉 5 例、锁骨下静脉 11 例) ，导管异位率为58． 82% 。2 组比较差异有统计学意义( χ2= 21． 943，P = 0． 000) 。
3 讨 论
PICC 因其操作安全、耐高渗的特点，在早产儿中得到广泛应用。导管尖端定位在腔静脉将提高 PICC的留置时间。若 PICC 置管较浅，导管容易脱出，造成液体渗漏，肢体肿胀，若置管较深，可能诱发心律失常，损伤右心瓣膜，甚至严重时引起急性心包填塞。
在 PICC 导管进入上腔静脉前需要在盲插的情况下经过多个静脉汇合的开臼，由于存在个体解剖学上的差异，所以发生导管异位很难绝对避免。早产儿血管细，加上细、软的 1． 9FrPICC 导管无导丝导引，更容易导致送管困难和导管异位。沈红五等报道新生儿经上肢静脉穿刺 PICC 置管导管异位率为 25． 7%，本组资料显示异位率为 29． 47%，分析原因可能与我科刚开展 PICC 时技术不成熟有关。
工作中我们观察、分析、总结 PICC 置管中送管困难原因有: ①血管过细; ②血管走向异常; ③血管痉挛;④穿刺血管上方近期内有穿刺史; ⑤静脉瓣阻挡; ⑥导管反折回腋静脉; ⑦导管误入颈内静脉、胸壁静脉或对侧锁骨下静脉; ⑧导管头端抵住血管壁。如果送入导管受阻时不要强行用力送管，可以采取以下措施: ①改变患儿穿刺肢体角度或体位后再送管; ②回撤导管至回血通畅的位置后，再轻轻送入导管; ③热敷穿刺血管上方; ④稍停片刻后再送管; ⑤固定好患儿穿刺侧手臂及导管，伸直手臂作肩关节经胸前的旋转运动，顺时针、逆时针方向各 3 次; ⑥推注生理盐水或葡萄糖注射液边推进边送管，起到引导作用，推进时动作必须轻柔; ⑦躁动患儿给予吸吮安慰奶嘴; ⑧轻轻牵拉穿刺肢体或提拉、按压送管受阻处; ⑨如果上述处理仍无法送入导管，可重新选择静脉穿刺。本组 1 例患者因血管过细，2 例因血管有穿刺史无法送管而拔出重新穿刺置管。对导管异位的患儿立即在无菌操作下轻轻撤出部分导管至回血通畅的位置，根据其异位位置改变患儿肢体位置或体位重新送管，本组有 5 例颈内静脉、1 例腋静脉、5 例锁骨下静脉经调整后成功送入上腔静脉; 操作中如果导管送达预留长度时回血通畅，送管无回弹者位于上腔静脉的可能性较大; 如果导管送达预留长度时回血不畅或无回血，送管有回弹，导管尖端异位的可能性较大。
参考文献
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