子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,生育年龄妇女中发病率为20% ~30%,子宫肌瘤的病因尚未十分明确.目前的治疗仍以手术治疗为主.子宫肌瘤患者多以月经过多为主诉就诊,或以不孕来检查病因,也有少数病例由妇科普查所发现.本文对我院 3 年间收治的 674 例子宫肌瘤病例资料进行临床分析,探讨子宫肌瘤发生部位与临床表现、病理结果与预后的关系,以期提高对该肿瘤的全面认识.
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2010 年 1 月 - 2013 年 12 月我院经手术切除子宫平滑肌瘤标本 674 例,年龄 24 ~ 72 岁,平均年龄 44岁.高发年龄组为 35 ~50 岁,450 例,占 66. 76%.绝经后 17例,占 2. 52%.
1. 2 临床症状及体征 临床症状中月经过多、月经周期缩短、经期延长 421 例,占 62. 46%,无任何症状 253 例,占37. 53% ; 伴下腹坠胀 78 例,占 11. 57% ; 伴尿频、尿急 39 例,占5. 78%.经妇科普查发现147 例,占21. 81%.原发性不孕6 例,经剖宫产时发现子宫肌瘤 11 例.
1. 3 子宫大小情况 术前妇科检查子宫增大如孕≤2 个月者 156 例,占 23. 14%; 子宫增大如孕 2 ~ 3 个月者 435 例,占64. 54% ; 宫增大如孕 3 月以上者 83 例,占 12. 31% .
1. 4 病理检查方法 手术标本均用 10% 福尔马林固定,石蜡包埋切片,HE 染色,光镜显微镜观察,以 WHO 新分类为标准.
2 结果
2. 1 子宫肌瘤手术方式 子宫切除 227 例,子宫切除加一侧附件切除 23 例,子宫切除加双附件切除 12 例,阴式子宫切除16 例,子宫次全切 91 例,肌瘤剔除术 283 例,经阴道黏膜下肌瘤摘除术 22 例。
2. 2 子宫肌瘤分类 单发性肌瘤占 20. 20% ; 多发性肌瘤占79. 80% .肌壁间肌瘤占 75. 35% ; 浆膜下肌瘤占 19. 35% ; 粘膜下肌瘤占 5. 3%.
2. 3 病理检查情况 子宫肌瘤术后均经病理证实,平滑肌瘤632 例( 93. 76% ) ,平滑肌瘤细胞梭形,胞浆丰富,细胞分化良好,细胞成编织状或束状排列.其中 171 例伴有以下各种变性: 透明变性 39 例,水肿变性及囊性变 22 例,红色变性 13例,钙化 24 例、粘液样变性 32 例、脂肪变性 41 例.恶性潜能未定的平滑肌肿瘤 42 例( 6. 23%) .其中: ( 1) 富于细胞性平滑肌瘤 37 例.肿瘤细胞丰富,密集排列,缺乏纤维组织,细胞大小形态较一致,仅个别细胞有异型性,核分裂像﹤ 5 个/10HPF,多数为 2 ~ 4 个 /10HPF.( 2) 奇异型平滑肌瘤 1 例.
细胞呈多形性,为圆形或多边形,细胞核大而浓染,有多核巨细胞,奇异细胞多单个散在分布,少数可密集成群,组织学上很像平滑肌肉瘤,但核分裂像极少,2 ~3 个/10HPF.( 3) 血管型平滑肌瘤 3 例.血管丰富,血管内皮细胞很明显,瘤细胞围绕血管排列,血管壁的平滑肌细胞与肌瘤细胞之间有移行过渡.( 4) 上皮样平滑肌瘤 1 例.肿瘤细胞排列成群或呈条索状类似上皮细胞,未见核分裂象.子宫肌瘤合并子宫内膜增生症 37 例,子宫内膜息肉 41 例,伴有子宫腺肌症 98 例,其余还有伴卵巢囊肿 52 例、卵巢畸胎瘤 4 例,输卵管积水 16 例,合并妇科炎症 52 例.
3 讨论
3. 1 症状及诊断 子宫肌瘤多见于 30 ~ 50 岁妇女,以 35 岁以上最多见[1].本组中好发年龄 35 ~50 岁,占67. 76%,与文献报道相同.子宫肌瘤的症状一般取决于其生长部位和肌瘤大小.主要表现为经量增多,月经紊乱,腹部包块,贫血及因子宫增大所致的压迫症状.子宫肌瘤一般不产生疼痛症状,本资料中的痛经、腰酸、下腹痛高比例与合并妇科炎症、子宫肌腺病、子宫内膜异位症有关.但有相当一部分子宫肌瘤患者无临床症状.本文资料显示子宫肌瘤的临床表现以月经改变为主,有经量增多、月经紊乱占 62. 46%,有 21. 81% 的患者是通过体检发现的,说明生育年龄妇女定期体检是及早发现妇科疾病的重要方法.建议每年进行 1 次常规检查.对于子宫肌瘤的诊断,妇科检查仍不失为临床诊断的可靠方法,辅以B 超检查则更能提高诊断准确性.说明生育年龄妇女定期体检是及早发现妇科疾病的重要方法.
3. 2 子宫平滑肌瘤的病因 目前不明,病理和临床提示与长期的雌激素刺激及生长因子关系密切[2].本组中好发年龄35 ~ 50 岁,占 67. 76% .术后的病理证实子宫肌瘤可以合并子宫内膜增生症及子宫内膜息肉,子宫平滑肌瘤合并子宫内膜病变是子宫出血的病理学基础,对要求保守治疗的患者进行诊断性刮宫明确子宫内膜病变性质与程度对临床治疗有指导价值.本组子宫肌瘤术后病理证实 93. 76%为平滑肌瘤,这就基本上可以保障了手术治疗的个体化选择.对保留生育功能选择肌瘤剔除术者,术前要明确肌瘤位置,排除宫颈及子宫内膜的恶性病变,与家属谈话时讲明如肌瘤无法剔除,或术中发现恶性病变需切除子宫可能性及术后复发等问题.肌瘤生长部位大多数在子宫体( 90% ~96%) ,其中肌壁间占 60% ~70% .随着经济发展,女性从生理和心理出发要求保留子宫的越来越多,肌瘤剔除后复发率在15% ~40%,多发性肌瘤复发机会增加.如何保留子宫,减少复发是一课题.
3. 3 术后病理定性 本组资料中术后病理恶性潜能未定的平滑肌肿瘤 42 例( 6. 23%) .这是类介于良恶性之间,属于未确定恶性倾向的平滑肌肿瘤[3],主要包括上皮样平滑肌瘤、奇异性平滑肌瘤、核分裂活跃的平滑肌瘤、富于细胞平滑肌瘤及非典型性平滑肌瘤.目前对恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤的诊断标准各家不一.所谓恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤是指按一般子宫平滑肌肿瘤的诊断标准,不能准确诊断为良性或恶性的子宫平滑肌肿瘤.此类肿瘤多数为良性,少数病例可发生转移.随着诊断水平的不断提高,相信诊断为"恶性潜能未定的平滑肌肿瘤"会逐渐减少甚至消失.
3. 4 子宫平滑肌瘤与子宫平滑肌肉瘤的鉴别 过去一直以核分裂像计数单项指标作为诊断依据.研究表明核分裂计数并不能作为区别良恶性的唯一标准.有文献报道[4],在妊娠或口服避孕药时,雌激素水平升高,肿瘤内可出现出血、坏死、水肿、粘液变性、核异形及核分裂像增多等恶性指标,所以对这类患者诊断平滑肌肉瘤需特别谨慎.少数病例核分裂象很多,可以高达 15 个/10HPF,甚至会更多,但其临床过程和预后证实为良性,相反有些病例肿瘤核分裂像 <5 个/10HPF,但却有转移.所以核分裂计数是诊断良恶性平滑肌肿瘤的一项重要指标,但不是唯一指标,还应结合凝固性肿瘤细胞坏死、细胞学异形性、细胞密度、边缘侵润及临床情况等综合因素才能做出正确诊断[5].
【 参 考 文 献 】
[1] 乐 杰,主编. 妇产科学[M]. 第 5 版. 北京: 人民卫生出版社,2002: 323-327.
[2] 曹泽毅,主编. 中华妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社,2000:1802-1825.
[3] 廖松林. 现代诊断病理学手册[M]. 北京: 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1995: 514-516.
[4] 黄受方. 如何评价核分裂像数在子宫平滑肌肿瘤诊断中的意义[J]. 诊断病理学杂志,1994,6: 25.
[5] 邓仲端,熊 敏. 外科病理学[M]. 第 2 版. 武汉: 湖北科学教育出版社,1999: 815-816.
