“二胎”新政的实施给妇产科工作带来的挑战

　　“二胎”新政的实施，让很多想要两个孩子的单独家庭看到了希望。据调查，目前全国单独一孩的夫妇约有 1 500 ~2 000 万，其中有生育二孩要求的约占 60%左右，大约每年将增加 100 ~200 万孩子。

　　虽然我国约有 60%的家庭有生育二孩的愿望，但考虑到经济、抚养，教育、住房、照料等因素，有生育二孩的意愿和实际生育二孩会有很大差异，即“生得起、养不起”.但新政在我国的实施，使妇产科的责任明显增加。为此，妇产科医务人员及相关科室均应做好充分准备，对这一波“高潮”带来的一系列问题应予以准备和重视。

　　1 生育二胎者的年龄问题
　　
　　因年龄与生育能力有关，年龄偏大者卵泡数量逐渐减少，卵巢功能逐渐下降，将会难以如愿。 >34岁约 11% 的女性不会再生育，> 39 岁 33% 的女性不再怀孕，>45 岁几乎很少再生育，而末次妊娠的平均年龄大约是 41 岁，其根本的原因是卵子的数量和质量改变。女性孕育在母体内时有 600 ~ 700 万个卵泡，新生儿期约 100 万个卵泡，青春期约 30 ~50 万个卵泡，生育期只有 400 ~ 500 个卵泡最终发育成熟并排卵，其余均自行退化。女性到 37. 5 岁时，仅剩 2. 5 万个卵泡，到绝经期基本卵泡均耗竭。

　　女性生育理想年龄为 25 ~29 岁，最好不超过 35 岁，> 35 岁为高龄孕妇，高龄生二胎成功率低，风险大，对母婴均易有并发症，早产、各种先天性异常发生率相应增加。现开放“单独二孩”新政，将催生更多高龄孕妇。所以妇产科医师除熟悉上述本专业有关情况外，也应做好相应的宣教工作。

　　最近《自然》杂志也报道 40 岁后生育，其孩子风险大，高龄父母生下的子女，他（ 她） 们 DNA 上存在着与孤独和精神分裂症等有关的基因突变，且97% 的基因来自父方。男性每 16 天睾丸中细胞分裂，每个细胞中的 DNA 复制成新的个体，用于制造新精子，年龄大者，复制能力减弱，易出现基因更多的突变，40 岁以上男性遗传潜在致病基因突变概率是 20 岁男性的两倍。

　　浙江大学生命科学院范衡宇教授等最近在美国《科学》杂志报道： 卵母细胞是卵子的前身，卵子耗竭提示更年期的到来，卵子中含有 CRL4 蛋白复合物，能维持卵子的存活，也是维持卵子存活和/或受精后早期胚胎发育所必需的和必不可少的物质，对女性生育力、孕育和卵巢功能保护，延缓进入更年期，保护女性生殖健康十分重要。若缺少或过早凋亡，则使女性不孕不育、流产，更年期症状提早到来。而要求生育二胎者其年龄偏大，卵巢功能减退相关问题均息息相关。

　　2 生育二孩应注意性别比平衡
　　
　　全球男女两性比例基本处于平衡，联合国将出生人口性别比的正常值设定为 103 ~107,表示在正常情况下，每出生 100 个女孩，会相应出生 103 ~107 个男孩。14 岁以下儿童少年人口中男多于女，主要因出生婴儿性别比是男多于女，而 15 ~64 岁的人口中，男女两性人口大体接近，因男孩夭折率高于女孩，到婚育年龄男女数量已趋于均等。“单独二孩”给女孩更多机会，因重男轻女思想导致我国男女性别失衡，男孩多于女孩，而“单独二孩”新政，女孩将会有比现在更多的出生机会，原先重男轻女思想使有些女孩未出生，所以男孩更多，现可以生两个孩子，这种情况将会好转，能生二个孩子家庭女孩更受欢迎，对平衡男女性别比起积极作用，当然应严格禁止和打击出生前无医学适应证的性别鉴别。

　　3 妇幼和卫生行政部门责无旁贷，应掌握全局，做到有备无患
　　
　　3. 1 做好摸底调查工作
　　各医院妇产科，尤其是妇产科专科医院、妇幼保健院应做好摸底调查工作，包括估计增加分娩人数、床位、设备、人员、急诊及麻醉科、血库用量等，是否需增添医务人员，加强培训，完善设备和应急能力及相关配套工作，院领导、科主任应有全面考虑和安排。

　　3. 2 合理安排生育计划
　　引导希望生育二胎者，根据不同年龄、健康状况以及准备生育二胎家庭的工作、经济、出生后婴幼儿照料等情况合理安排生育计划。

　　3. 3 加强专业人员培训
　　各级医院妇产科、专科医院、妇幼保健院及基层社区医院均应加强人员规范化培训，尤其低年资第一线医务人员，重点提高其业务水平和应急能力，以提高围产医学技术质量。

　　3. 4 加强新生儿科及儿科建设
　　加强新生儿科及儿科力量，提高新生儿复苏、早产儿抚育、出生缺陷监测水平，降低新生儿出生缺陷率。出生缺陷已成为儿童致病、致残、致死的重要原因，目前我国出生缺陷筛查、诊断、防治技术水平总体水平不高，各地发展又不平衡，部分地区出生缺陷综合预防能力严重不足，专业技术人员队伍建设亟待加强，否则二胎中出现出生缺陷率增加将对个人、家庭、社会、乃至中华民族素质均产生影响。

　　3. 5 医院建立协调统一的急救组织
　　各院各科均应成立相应急诊、急救机构和组织，包括妇产科、新生儿、麻醉科、内科、血库等相关人员，以及时处理合并症和并发症，减少母婴发病率和死亡率。

　　3. 6 加强孕期保健和优生优育指导
　　加强孕期保健和孕前检查，优生优育指导，先天性、遗传性疾病筛查等。

　　4 各级医院、妇产科室和医务人员的责任和任务
　　
　　4. 1 详细询问病史
　　门诊、住院患者病史询问甚为重要，特别是年龄（ 可初步估计生殖内分泌、卵巢功能，再次孕育概率、卵子质量、未来出生小孩的大概状况等） ,月经史（ 估计生殖内分泌功能及有关妇科或内分泌疾病等） ,孕产史（ 包括各种流产史，手术史等，对子功内膜功能、炎症、妇科疾病等初步估计） ,特别是有剖宫产史者，上次手术前后经过、距今时间、子宫切口愈合、妇科炎症等，对考虑生育二胎关系重大，如可否再妊娠，孕期、临产前注意事宜，再次分娩方式等决策均有参考价值。再次孕前 B 超检查子宫下段及宫颈，特别是剖宫产子宫切口愈合甚为重要，避免临床医师填写 B 超申请单时，书写不全或遗漏，B超医师因工作繁忙仅注意宫体，而未重视子宫下端及宫颈，双方均忽视而酿成危险。近有三级甲等医院妇产科主任医师在做人工流产术前因病史未询问清楚，剖宫产史不重视，未仔细审阅 B 超检查图像或 B 超检查不仔细，术前妇科检查又不准确，即予人工流产术引起大出血，又经局部电烧灼等致出现休克，后经大量输血，子宫切除术而挽救了生命，如此惨重代价和血的教训，对有剖宫产史者再次妊娠应引以为戒。

　　4. 2 重视孕前检查
　　再生育二胎者孕前检查（ 包括丈夫精液检查） 、孕前筛查、遗传学检查、妊娠并发症、合并症等问题各级医师尤应重视，开设“二胎门诊”为要求生育二胎者、尤其是年龄 >35 岁者予以咨询或指导也实属必要和必需。

　　4. 3 合理采用辅助生育技术
　　在要求生育二胎者中有以往多次人工流产或药物流产或各种病理性流产者，妇科疾病者（ 盆腔有慢性炎症，有影响生育的生殖内分泌问题，妇科肿瘤、子宫内膜异位症、或配偶有影响生育的因素） ,个别意外情况者等，再想生育二胎常发生困难，需 用 辅 助 生 育 技 术 （ assisted reproductivetechnology,ART） 协助为数不少，所以 ART 科室或部门工作也增加和加重，有关部门必须严格执行国家有关政策，严格适应证，向求助者说明利弊（ 母婴的近期、远期并发症） 、成功率（ 对求助者而言主要是欲抱得小孩率，而非生化妊娠。流产、异位妊娠、难以存活的早产率） 等有关情况。

　　ART 对解决不孕不育作出了贡献，自 1978 年首例试管婴儿诞生，至 2012 年己逾 500 万例。但ART 也带来一系列相关问题，对母婴、家庭、社会和人口素质均会有一定负面影响，因 ART 必竟不是自然的妊娠过程，母体因促排卵，穿刺取卵，一系列实验室操作，内分泌支持治疗等，可出现卵巢过度刺激 综 合 征 （ ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS） 、损伤、炎症等； 妊娠后易致流产、异位妊娠、复合妊娠、早产、妊娠合并症、并发症、产科出血（ 产前、分娩中、术中或产后） 等，远期则增加妇科肿瘤（ 妊娠滋养细胞疾病、肿瘤、卵巢肿瘤、子宫肌瘤、乳腺癌等） ; 胎儿或新生儿、婴幼儿等易发生胎儿夭折、流产、低体重儿、极低出生体重儿、脑瘫、神经系统发育异常、出生缺陷等。尤其是第二代试管婴儿（ 单精子卵母细胞受精） 日后婴幼儿智力、眼疾、牙齿等疾病概率增高。若注入的单精子含有 Y 染色体者，日后仍有一定比例的遗传性疾病等可能，均应说明。对个人、家庭、社会、中华民族人口素质等问题应充分告知和有思想准备。

　　ART 受孕多胎妊娠行为、认知发育及家庭情况，大规模人群调查显示： ①双胎母亲所承受的心理压力、抑郁情绪显着高于单胎母亲； ②更容易出现夫妇生活困难； ③双亲能从孩子体躯得到的快乐少一些； ④双胎儿认知水平显着低于单胎儿； ⑤双胎家庭及父母出现负面问题较同样受孕单胎家庭多。

　　Mayer 等也发现试管受精（ in - vitro fertilization,IVF） 卵巢刺激前，黄体中期使用长效 GnRha 后获得意外妊娠，此后易发展为妊娠期糖尿病。

　　促排卵对母儿安全有影响： 因为超出生理剂量的外源性促性腺激素导致卵巢增大，严重者出现OHSS; 多个周期外源性性腺激素和高雄激素对相应靶器刺激可引起肿瘤发生，也会改变卵子成熟过程，胚胎妊娠滋养细胞染色体、有丝分裂异常等。

　　促排卵与围产结局密切有关，多胎妊娠明显增加，随之早产、低出生体重儿、脑瘫等神经系统发育异常。也是冠心病、中风、高血压、糖尿病、骨质疏松等成年期疾病的高危因素。低体重儿、神经管畸形，后期学习障碍比例明显升高。

　　对母体健康的不利因素是 OHSS、异位妊娠、复合妊娠、胎盘位置异常、妊娠期高血压疾病发生率增加，更有卵巢癌、妊娠滋养细胞肿瘤/疾病、子宫内膜癌、乳腺癌发生可能，多胎妊娠早期、晚期流产、手术产等增加。

　　4. 4 指导落实计划生育措施
　　对有生育二胎要求者，在未孕育前，计划生育措施应落实，针对不同年龄，个体情况分别予以建议或指导，所以妇产科医师不宜分科过细，对妇产科范围内的基本专业知识均应正确掌握，随时准备为这类妇女服务，尤其是平时的避孕方法和措施，流产后、中孕后、产后、剖宫产后或紧急避孕； 有关药物、器具、方法、使用、优缺点等对这类妇女的指导和建议尤为重要，选择合适方法和生育间隔等均有助于母婴健康。

　　4. 5 医院积极应对相关问题
　　医院、科室、门急诊、手术室、麻醉科等医务人员均应对“二胎”政策开启后的相关问题，以及各方面可能出现的问题，全面认识和引起重视。各科室各部门对遇到大出血、休克、急救、应急措施器械、药物、物品的配备应充分，更重要的是医务人员在危急情况下及时、果断、正确处理，这需不断的培训和提高。

　　4. 6 认真观察产程，争取阴道分娩
　　对生育二胎者的产程观察和处理应高度重视，改变许多医院年轻医师和助产士、护士不重视甚至不会观察产程，均以过多的仪器干预或到时剖宫产“一切了之”的不良医疗作风，更应密切注意以往剖宫产孕妇此次临产时的子宫不全或完全破裂发生。

　　以往有剖宫产史者也并非必须再次剖宫产，可争取阴道分娩，当然医护人员需付出更多的劳动、时间和责任心。

　　5 已有剖宫产者子宫切口愈合问题
　　
　　WHO 建议剖宫产率 < 15% ,剖宫产率在 5% ~10% 对母婴结局最好，无限升高的剖宫产率并不降低围生期的母婴死亡率。而我国多数医院的剖宫产率为 40% ~ 60%,个别更高，孕妇要求剖宫产（ cesarean delivery on maternal regurest,CDMR） 在我国特殊情况下尤高。我国七省市调查 1991 ~ 2000年剖宫产率由 18. 1%升至 34%,此后剖宫产率并未下降。《柳叶刀》2008 ~ 2009 年公布我国剖宫产率仍为 46. 2%.原先我国大多数妇女只生育一胎，又因对剖宫产认识不足，大多已作剖宫产，现见政策开放或其他因素想生育二胎，但之前的剖宫产已埋下隐患---瘢痕子宫。再次妊娠面临诸多危险，发生前置胎盘、子宫瘢痕妊娠、再次剖宫产等概率较大，也易发生大出血、子宫破裂，甚至危及生命。有剖宫产史妇女再次妊娠前医务人员应知晓和评估，子宫瘢痕是否愈合良好，与原来的术式、技术操作、缝合水平、手术时机、有无感染、术后恢复、营养等有关。判断子宫瘢痕愈合情况： ①月 经期有无延长，尤其是经前、经后有少量流血，连同经期长达 10 ~ 14 d 左右； ②经量增多； ③下腹疼痛； ④性交后出血； ⑤白带带血； ⑥B 超检查纵切位子宫体与子宫颈交界处肌层有无暗区等一目了然，但许多临床医师不重视或不会阅读 B超图片，仅看 B 超结论； B 超医师也因工作繁忙未对原子宫切口部位检查或未仔细检查，所以造成 B 超诊断遗漏； ⑦有剖宫产史者，若再次剖宫产手术，妇产科医师可以见到子宫切口愈合情况，若原切口处呈一线浅凹或平整不易辨认则表示愈合良好，否则即是不同程度的愈合不良。

　　建议有剖宫产史者，若准备孕育，至少在术后2 ~ 3年待瘢痕愈合良好为宜，以防子宫瘢痕妊娠或出现凶险型前置胎盘或子宫破裂（ 完全或不完全） ,大出血等危及母婴生命。当然切口愈合良好者，除仍存在剖宫产绝对指征外，也不是均需再次剖宫产，有争取阴道分娩的可能，但再次剖宫产在“瘢痕”上再形成瘢痕也可能增加愈合不良的后遗症，须有足够认识。

　　剖宫产后可带来许多妇科问题如月经变化、痛经、慢性腹痛、排尿不适、盆腔炎、子宫切口或腹部切口愈合不良、异位妊娠、腹部切口或盆腔子宫内膜异位症，肠粘连、性交痛、腹部切口皮肤麻木等，若要生育二胎，又是再次剖宫产者则出现概率更大。

　　综上所述，生育二胎在我国特有国情下，给妇产科带来了新的思考，并提出了新的挑战，需妇产科及医务人员做好准备，以迎接生育二胎小高潮的到来。