过敏性鼻炎的流行病学特点与诊疗方法

　　摘要：过敏性鼻炎是一种由IgE介导、其他相关细胞参与完成的发生在鼻黏膜的变态反应性疾病， 其发病率在全世界范围内逐渐升高， 是耳鼻咽喉科门诊接诊的主要疾病之一， 得到全球众多学者的关注， 近年来关于过敏性鼻炎的分类、发病机制、流行病学特征及诊断治疗等相关的研究、观点层出不穷， 本文就其以上几个方面作一概述。
　　
　　关键词：过敏性鼻炎； 研究进展； 耳鼻咽喉；
　　
　　过敏性鼻炎 （allergic rhinitis, AR） 即变应性鼻炎， 是指机体接触过敏原后， 由Ig E介导、其他相关细胞参与完成的发生在鼻黏膜的免疫炎性疾病， 临床上主要表现为鼻痒、流清涕、阵发性喷嚏及鼻塞， 同时可伴有眼痒、皮疹等症状， 是耳鼻咽喉科门诊接诊最常见的疾病之一， 也是严重影响全社会人群健康和生活质量的公共健康问题之一。近年来， AR在全球的发病率呈现连年增长趋势， 全球AR患者保守预计约5亿以上[1], 占世界人口的10%~20%[2], 尽管AR对个体没有致死性的影响， 但已经严重影响个体的生活生存质量， 对个人乃至整个社会的影响极大， 已经发展成为全球性的公共健康问题。因此， AR的预防和治疗也逐渐受到更多学者的关注， 本文就AR的分类、发病机制、流行病学特征及诊断治疗等几个方面的相关观点、研究做一概述。
　　
　　1 AR的分类
　　
　　临床工作中， 过敏性鼻炎常常按变应原情况被分为季节性和常年性两种。在Bousquet[3]等的研究中又将过敏性鼻炎分为四个亚型， 即轻度间歇性AR、轻度持续性AR、中重度间歇性AR和中重度持续性AR.Ciprandi等[4]的研究也发现， 相比持续性AR而言， 间歇性AR的临床表现更严重， 鼻通气量也更低。
　　
　　2 AR的发病机制
　　
　　目前， 在AR发病机制的众多学说中， Th1/Th2 （Helper T cells Th） 辅助性T细胞失衡学说[5]占主导地位， 即认为AR是由Th2细胞介导的典型的慢性炎性反应性疾病， 是变应原被抗原呈递细胞识别、摄取并呈递给CD4+T细胞所导致。然而， 也有学者认为， 调节性T细胞通过不同途径可以抑制抗原特异性[6], 这可在一定程度上补充AR的发病机制。另外， 部分研究表明， P物质参与了AR变态反应的晚期过程[7].
　　
　　3 AR的流行病学特点
　　
　　3.1 AR的年龄分布
　　
　　安杨等[]对乌鲁木齐市3 339名成年人进行问卷调查显示， AR患病率最高的为30~40岁组。而另一项针对乌鲁木齐市学龄前儿童的调查显示， AR的患病率为17.8%~25.4%, 且与年龄的增长呈正比[9].
　　
　　3.2 AR的地域分布
　　
　　韩德民等[10]对我国11个城市的AR患病率调查中显示， 因地域的不同， AR发病率有明显的不同， 其中乌鲁木齐AR发病率为24.1%, 北京AR发病率为8.7%, 差异明显。邰旭辉等[11]的研究结果显示， 辽宁地区变应性鼻炎患病率为13.8%.陈星、朱华麟[12]的研究显示， 宁波地区18~70岁居民AR的总患病率为16.47%.
　　
　　3.3 AR的民族分布
　　
　　穆妮热·穆合塔尔等[13]在新疆伊犁地区所做的调查结果显示维吾尔族患病率 （12.82%） 低于汉族患病率 （25.87%） .在另一项人群为乌鲁木齐官兵的调查研究中， 少数民族官兵AR患病率明显低于汉族官兵 （2.1%、10.5%） [14].同样印证这一观点的还有王春利等[15]的研究。
　　
　　4 AR的诊断
　　
　　根据“变应性鼻炎诊断和治疗指南 （2015年， 天津） [16]”所述诊断标准， AR的诊断应结合临床表现、过敏病史和与其一致的变应原检测结果。诊断依据为：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上， 每天持续在1h以上；鼻腔黏膜苍白水肿， 鼻腔水样分泌物；至少一种变应原SPT或血清特异性Ig E阳性。
　　
　　5 AR的治疗进展
　　
　　5.1 避免接触过敏原
　　
　　AR的治疗极重要的一方面在于患者自身需要尽量避免接触致敏物。首先对AR患者进行过敏原筛查， 尽可能明确致敏物， 避免与致敏物接触可以很大的减轻AR患者的临床症状。研究表明， 宁波地区AR患者的变应原主要为屋尘螨、粉尘螨及霉菌等[12].另外有研究表明， 台州地区所检出的吸入性致敏原以尘螨、屋尘、蟑螂为主[17].但由于变应原具有多样性， 且完全检出的难度较大， 很难做到对过敏原的完全避免， 仅单一采用避免过敏原往往效果轻微， 因此我们仍需关注其它治疗措施。
　　
　　5.2 药物治疗
　　
　　在AR的多种治疗方案中， 药物治疗占有极大的比重， 而众多有效药物中， 皮质固醇类及抗组胺药物被认为是治疗AR有效的一线药物。糖皮质激素有全身应用和鼻用两种， 口服糖皮质激素虽然可以改善患者一部分临床症状， 但会出现鼻腔干燥、鼻出血等不良反应。多数学者认为， 鼻用糖皮质激素作为局部用药， 通过鼻黏膜对局部高浓度药物的吸收而达到抗炎作用[18~20], 是目前针对AR改善其临床症状最有效的药物， 是目前国际公认的治疗AR的有效方法之一， 被ARIA推荐为“一线用药”[21], 用药安全， 耐受性好， 可显着改善AR患者临床症状， 是目前治疗中、重度尤其是重度AR的国际公认治疗方案。AR患者鼻痒、打喷嚏、流清涕的症状主要是由于炎性介质组胺引起的， 因此， 应用抗组胺类药物可对组胺产生竞争性拮抗作用， 起到对AR的治疗作用。以扑尔敏为代表的第一代抗组胺药物因其可不同程度的对中枢神经产生抑制作用且副作用多等缺点， 目前在临床上已很少应用。以氯雷他定为代表的第二代抗组胺药物， 虽然在临床效果上较第一代更为理想， 克服了第一代抗组胺药的中枢抑制作用， 在治疗轻度过敏性鼻炎时常被作为一线用药， 但其也具有不可避免的缺点， 如引起患者体重增加及具有心脏毒性等。以地氯雷他定、非索非那定为代表的新一代抗组胺药， 因其成分为第二代抗组胺药的光学异构体和活性代谢物， 所以它们在消除了第二代抗组胺药的心脏毒性的同时， 又具有起效快、作用强、半衰期长、毒副作用小的优点。鼻内充血所引起的鼻塞是AR的典型症状之一， 鼻用减充血剂的拟交感活性可以收缩鼻黏膜血管， 减轻组织肿胀， 有效缓解鼻塞症状从而改善通气。但鼻用减充血剂的使用会在几天后因其反跳性鼻充血， 因此其使用时间不应超过1周， 以免形成药物性鼻炎[22].另外还有一些其他类型的药物， 如抗胆碱药、β2受体激动剂、肥大细胞稳定剂， 均可在某一症状上对AR患者有部分改善， 但因其药理作用的局限性， 故临床应用较少。
　　
　　5.3 免疫治疗
　　
　　免疫治疗即脱敏治疗， 是让对药物治疗不敏感或合并有支气管哮喘或多种致敏原均呈阳性的AR患者， 与变应原持续接触， 诱导机体自身产生免疫耐受， 以期当机体再次接触相同变应原时， 该变应原所导致的过敏现象减轻或消失[23].非特异性免疫疗法虽然有效率高， 但因其缺乏特异性， 且治疗周期较长， 因其临床上并不常用。特异性免疫疗法包括皮下免疫治疗、舌下免疫治疗和鼻腔局部免疫治疗。鼻腔局部免疫治疗虽然具有使用方便的优点， 但使用上有各种限制性， 皮下免疫治疗不但可能出现过敏反应， 且治疗时间长， 因此这两种治疗方案在临床上并没有被广泛应用。舌下免疫疗法是目前众多学者的研究热点， 具有用药方便、操作简便、安全有效、避免反复注射的痛苦因此患者依从性高等优点， 更适合儿童AR患者， 在临床中具有很好的发展前景[24].
　　
　　5.4 手术治疗
　　
　　手术治疗是AR的辅助治疗， 适用于患有AR合并鼻腔构造异常且药物治疗效果不佳的人群， 通过矫正鼻中隔、切除部分下鼻甲等方式来达到改善通气等目的， 提高生活质量。
　　
　　5.5 其他辅助治疗
　　
　　中医中药治疗和微波、激光等物理治疗都可以作为AR的辅助治疗， 在该方面也有大量的临床研究可以证明其安全性及有效性。
　　
　　AR是一种发病率高但仍未被充分重视的鼻黏膜炎性疾病， 是耳鼻喉门诊常见病， 已经成为严重的公共健康问题之一。据报道， AR至少影响着全球范围内的5亿人口[1], 与哮喘逐渐稳定或减少的发病率相比， AR发病率增加的国家远远超过其减少或稳定的国家， 严重影响着人群的生活质量， 给患者带来了经济和心理的双重负担。在一项针对睡眠、工作、社会表现及关系的问卷调查中， 研究人员发现， 长时间的过敏性鼻炎症状对患者生活质量的影响和哮喘一样严重。近年来， 人们对过敏性鼻炎的关注不仅仅围绕着它的症状及治疗， 同时也更加重视如何改善患者的生活质量。近年来， 随着全球学者对AR的重视， 关于AR的研究层出不穷， 各方面的结论也有许多产生分歧的地方， 我们仍需要大量的研究来进一步阐明AR的相关理论， 随着研究的深入， 可以为患者提供更好的预防和治疗依据， 解决长期以来困扰AR患者的痛苦， 为患者造福。
　　
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