一、引 言
现代化社会医疗保险制度建设是苏南现代化示范区建设的重要内容之一。现代化社会医疗保险制度必须依赖现代经济社会发展，但人口持续老龄化对现代化社会医疗保险制度建设提出了挑战。2011年，我国65岁及以上老年人口达到1.2亿，占总人口的9.1%， 并以每年0.54%的速度递增，到2050年将增至4.5亿左右（约占总人口的1/3）。江苏省是我国率先迈入人口老龄化社会的东部省份之一，苏南地区人口老龄化尤为严重。如何看待经济社会发展、人口老龄化和现代化社会医疗保险制度的关系，是苏南现代化示范区以及当前我国各地应对人口老龄化的挑战、深化社会医疗保险制度改革、探索中国特色的现代化社会医疗保险制度建设的重大课题。
常熟市是苏南现代化建设示范区的核心城市之一，在经济社会发展、人口结构和社会医疗保险制度等方面都具有典型的苏南特征。2011 年，该市全面实施国家基本药物制度，被确认为卫生部部长医改综合联系点和省公立医院改革试点市、全国新型农村合作医疗制度 （以下简称“新农合”）供方支付方式改革项目县。因此，研究常熟市的社会医疗保险制度，不仅能说明常熟市社会医疗保险制度建设历程和存在的问题，更有助于把握和规范苏南现代化建设示范区社会医疗保险制度的导向，更好的发挥苏南地区现代化社会医疗保险制度建设的示范作用。本文基于对常熟市居民基本（农村合作）医疗保险的调查，分析了经济社会发展、人口老龄化对社会医疗保险制度的影响，探索具有中国特色、符合苏南实际、体现时代特征的现代化社会医疗保险制度建设。
二、资料来源与方法
课题研究组于2013年8月对常熟市卫生局居民基本(农村合作)医疗保险分管领导、农村合作医疗管理中心的管理人员、部分定点乡镇机构负责人等进行了现场访谈，了解常熟市新型农村合作医疗制度的变迁、现行居民基本(农村合作)医疗保险的发展过程、目前的总体运行情况及存在的问题。
对农村合作医疗管理中心进行机构调查，获取2008-2012年居民基本(农村合作)医疗保险相关宏观数据，包括筹资渠道、筹资水平（人均筹资额及筹资总额）、参保人员年龄构成信息、门诊费用和补偿支出、住院费用和补偿支出等。
同时，从常熟统计公众信息网、常熟市统计信息发布查询系统、常熟市卫生局等相关网站信息获取近5年常熟市国民经济和社会发展等相关宏观统计数据。
三、结果与讨论
（一）常熟市居民基本（农村合作）医疗保险概况常熟市位于江苏省东南部，“长三角”经济带中心，市域面积1 264平方公里，下辖10个镇（街道），常住人口151万，其中户籍人口106.6万。2012年，常熟市地区生产总值（GDP）1 885亿元，地方财政一般预算收入128.1亿元，城镇居民可支配收入40 297元、农民人均纯收入19 675元，人均期望寿命81.12岁。2008 年，常熟市被卫生部确定为全国10 个新农合与城镇居民基本医疗保险相衔接重点联系试点地区之一。2011年4月，常熟市被卫生部确定为卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县、原卫生部刘谦副部长的医改综合联系点、江苏省政府确定的16个县级公立医院改革试点县市之一。2013年1月，常熟市农村合作医疗管理中心被授予全国新型农村合作医疗先进集体称号。
常熟市从1955年开始举办农村合作医疗，2003年由传统合作医疗转型为新型农村合作医疗制度，2004年建立医疗救助制度，与新农合衔接。2006年开始，新农合参合对象扩展到城镇居民（《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险管理办法（试行）》）。2007年，国家提出建立城镇居民基本医疗保险制度后，常熟市城镇居民基本医疗保险建立并与新农合并轨运行。2010年开始，以新农合（居民基本医疗保险）为基础，整合少年儿童医疗保险、大学生医疗保险等不同保险资源，实施城乡统筹一体化管理的常熟市居民基本（农村合作）医疗保险制度。从2012年起，常熟市开始在居民基本（农村合作）医疗保险制度基础上，实施大病补充医疗保险（《常熟市大病补充医疗保险实施意见》）。目前，常熟市居民基本（农村合作）医疗保险覆盖全市所有非就业人群，大病补充医疗保险对基本医疗保险作了有效补充，医疗救助制度为贫困对象进一步兜底，形成了具有常熟特色的“三位一体”城乡统筹的基本医疗保险体系。2012年末，居民基本(农村合作)医疗保险参保人数达到 46.87 万，覆盖率为99.6%；居民大病补充医疗保险参保45.15万人，占居民基本（农村合作）医疗保险参保人数的96.3%，覆盖率99.8%；纳入医疗救助范围对象12 704人，占居民基本（农村合作）医疗保险参保人数的2.7%。
（二）经济社会发展、人口老龄化对常熟市居民基本（农村合作）医疗保险的影响。常熟市综合实力一直位居全国百强县 （市） 前列。
2008-2012年，地区GDP稳步增长，从2008年的1 150.03亿元增至2012年的1 870.19亿元；城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入快速提高，城乡居民收入差距进一步缩小，从2008年的2.08∶1降低至2012年为2.03∶1（见表1）。
经济社会的迅速发展为卫生事业和社会医疗保险制度注入了经济活力。卫生投入作为衡量卫生事业发展的重要指标，是影响地区人口健康水平和经济增长的重要因素。
2010-2012年，常熟市卫生投入分别为4.82亿、6.07亿和8.91亿，占财政一般预算支出比例分别为 5.14%、5.55%和6.95%，增长幅度为25.93%和46.78%。社会医疗保险作为一种重要的卫生投入形态，对于增加卫生服务利用公平性和提升人群健康水平、促进经济社会可持续发展有着重要意义。
自2005年新农合在江苏省全面铺开以来，常熟市人均筹资标准一直位居全省前列，人均筹资额从2005年的100元/人.年（2005年江苏省新农合人均筹资额为46.58元/人.年）增长到2013年的650元/人.年（2013年江苏省新农合人均筹资额为340元/人.年）。2008-2012年，常熟市居民基本（农村合作）医疗保险参保率均在99.5%以上；筹资总额从14 832.35万元增至24 381.52万元，增长了64.4%，年均增长率为13.2%。
常熟市早在1982年就已经进入老龄化社会。2010年，常熟市户籍人口的年龄金字塔呈老龄化形态，年龄中位数为44.40岁，属老年型人口类型，且人口老化程度不断加速，60岁以上的户籍老年人口为24.69万人，占户籍人口总人数的23.15%。全人口的持续老龄化对居民基本（农村合作）医疗保险参保人口结构带来了影响。2008-2012 年，居民基本（农村合作）医疗保险参保人口中60岁及以上老年人口占参保人口总数30%以上。其中，2008年60岁及以上者占参保人口总数的比例高达36.7%。2010年，少年儿童医疗保险、大学生医疗保险等被整合进居民基本 （农村合作） 医疗保险后，参保人口的年龄结构在一定程度上得到改良，60岁及以上参保人口占参保人口总数的比例降至33.3%。此后3年内老年人口比例开始迅速回升。截至2012年，60岁及以上参保人口占参保人口总数的比例高达38.8%。不仅如此，参保的老年人口中，80 岁及以上高龄老人的比例均在 15%以上，2012年更是升至17.7%，具体参保人数见表2所式。
老年人口是慢性病等疾病的高发人群和易感人群。已有研究证实，人均医疗卫生费用与人口老龄化程度呈现显着性正相关关系。常熟市居民基本(农村合作)医疗保险参保人口老龄化必然会对居民基本(农村合作)医疗保险基金安全和补偿支出结构带来挑战。
随着人均筹资标准、筹资总额的逐年上升，常熟市居民基本(农村合作)医疗保险的总补偿额从2008年的14 586.69万元上升到2012年的26 620.39万元，基金使用率保持在96.4%以上。2008年实现当年少量基金结余，2009年基金支出超支1 922.87万元，2010年并入少儿医保基金4 378.71万元后，基金结余有所回升。随着参保人口的老龄化程度的不断加深，2010年后基金当年结余呈现负数增长，滚存结余额开始逐年下降（见表3）。
参保人口的老龄化，特别是高龄老年人口的增加，必然带来慢性病及失能老人数量的增加，随之而来的是对住院等医疗服务需求、利用和医疗费用支出的增加。已有研究显示，人口老龄化程度与住院等重大疾病相关医疗服务利用所致的巨额医疗费用支出发生率呈现显着性正相关。新农合和城镇居民基本医疗保险的实施均以大病统筹为主，基金补偿支出重点是参保居民的住院和门诊大病医疗支出。
2007年常熟市城镇居民基本医疗保险与新农合并轨运行、建立常熟市居民基本（农村合作）医疗保险制度后，依然以大病统筹为主，以参保居民的住院费用为基金补偿支出重点。
近些年来，由于人口老龄化所致的慢性病及失能老人的增加，居民基本(农村合作)医疗保险基金配置比例开始加快速度向住院补偿倾斜。2008-2012年间，住院补偿额占总补偿额的比例分别是65.7%、67.9%、71.2%、77.6%和78.7%。门诊补偿额占总补偿额的比例则逐年下降，由2008年的26.4%下降至2012年的21.1%。
（三）参保人口老龄化下常熟市居民基本（农村合作）医疗保险宏观层面保障能力。
近年来，常熟市居民基本（农村合作）医疗保险不断提高住院补偿标准以提高参保人员的保障水平。2008-2012年，门诊补偿额基本上稳定在20元/人次左右；而住院补偿额则呈现逐年上升的趋势，从2008年的1 985.8元/人次逐步上升到2012年的2 621.7元/人次，增长了32.0%。同时，县乡两级医疗机构住院政策补偿比由2011年的66.9%提高到2012年的71.3%，总住院实际补偿比由2011年的49.4%提高到2012年的52.4%。
改革供方支付方式是另一重要举措。2011年，常熟市农村合作医疗管理中心制定《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革2012年实施方案（试行）》，2012年在全市所有医疗机构实施门诊实施总额预付，所有住院病例实施住院实施按床日、按病种付费混合支付方式。2012年，常熟市居民基本（农村合作）医疗保险参保居民次均门诊费用低于同期苏州市平均次均门诊费用（62.5元）；次均住院费用低于同期全省平均次均住院费用（5 535元），低于同期苏州市各县市（区）平均次均住院费用（6 465元），其中乡镇医疗机构次均住院费用（1 613.3元）低于同期全省和苏州市乡镇医疗机构平均次均住院费用 （全省 2 543.6 元，苏州市2 309.6元）。
住院补偿标准的提高带来了参保居民住院医疗需求的释放，住院总人次数从 2008 年的 48 236 人次增至 2011 年的83 332人次。同时，支付方式改革的作用开始显现，参保人员医疗服务利用总人次数从 2011 年的 275.4 万人次增加到2012年的281.8万人次，住院总人次从2011年的83 332人次下降至2012年的79 866人次，门诊总人次从2011年的267.1万人次增加到273.8万人次。2008-2011年，参保人员住院费用环比增长均在15.0%及以上，2012年环比增长率则为0.9%（见表4）。从宏观层面看，支付方式改革抑制了不合理的住院需求，优化了参保居民就医结构，增强了居民基本（农村合作）医疗保险的经济保障能力。
但是，在参保人口高度老龄化的情况下，不合理的住院需求压缩空间是非常有限的，支付方式改革对于增强居民基本(农村合作)医疗保险的宏观经济保障能力的作用也是有限的。从长期看，人口老龄化对医疗费用增长的影响会明显高于经济增长对我国医疗费用增长的影响。尽管经济社会的发展促使常熟市居民基本（农村合作）医疗保险筹资总额近年来持续增长，但次均门诊/住院补偿额和次均门诊/住院医疗费用之间、筹资总额和参保人员医疗总费用之间还是存在巨大的差距。2008-2012年，参保人员门诊费用/人次从55.4元上升至62.1元，增长了12.1%，年均增长率为2.9%（同期门诊补偿额仅在20元/人次左右）；住院费用/人次从5 091.1元上升至5 511.7元，增长了8.3%，年均增长率为2.0%（同期住院补偿额从2008年的1 985.8元/人次逐步上升到2012年的2 621.7元/人次）。同时，2008-2012年，常熟市居民基本（农村合作）医疗保险参保人员的医疗总费用从35 339.89万元增至 61 013.99 万元，增长了 72.6%，年均增长率为14.6%。和筹资总额相比，参保人员医疗总费用的5年增长率（72.6% vs. 64.4%）和年均增长率（14.6% vs. 13.2%）均高于筹资总额，即医疗总费用的增长速度显然快于筹资总额。
2008-2012年，参保人员实际发生的次均门诊/住院费用均在次均门诊/住院补偿额的2倍以上。
四、结论与政策建议
（一）结论
（1）农村合作医疗政策良好的延续为居民基本（农村合作）医疗保险保存了完好的农村卫生事业和社会医疗保险基本组织结构，现代快速的经济社会发展为卫生事业和社会医疗保险制度注入了改革发展的活力。政策延续与经济发展是以常熟市为代表的苏南现代化建设示范区社会医疗保险制度取得改革发展先机的关键所在。
（2）持续加深的人口老龄化程度对居民基本(农村合作)医疗保险基金安全和补偿支出结构的负面冲击作用已经逐步显现，并导致了基金结余持续负增长，基金配置加快速度向住院补偿倾斜。
（3）提高住院补偿标准和改革支付方式在一定程度上优化了参保居民就医结构，增强了居民基本(农村合作)医疗保险的经济保障能力，但从长期看，作用非常有限。
（二）政策建议
（1）稳定而快速的经济发展对于加快建设苏南现代化建设示范区乃至全国现代化社会医疗保险制度至关重要，是社会医疗保险改革发展的动力。
（2）优化参保人口年龄结构是应对人口老龄化对社会医疗保险基金安全和补偿支出结构挑战的关键。苏南地区是我国重要的外来务工人员流入地，仅常熟市外来常住人口就高达44.4万，外来流动性务工人员更是不计其数。这些外来务工人员平均年龄为36周岁，其中61.7%年龄在16岁与40岁之间。将这些外来务工人员等年轻态人口纳入居民基本（农村合作）医疗保险制度的覆盖范围，不仅可以从根本上优化参保人口年龄结构，还可以改善社会公平，加快苏南现代化建设示范区的建设进程。
（3）医疗服务利用阶段的改革措施（如：提高住院补偿标准、改革支付方式等），无法从长期上解决人口老龄化带来的高额医疗费用和疾病负担问题。重视疾病预防，特别是老年病、慢性病等早期预防，同时加强社会医疗保险制度与疾病预防体系的部门协同合作，才是成功应对人口老龄化的关键。
【参考文献】：
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［3］杜鹏. 新时期老龄问题我们应该如何面对--从六普数据
