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压疮的分期和中西医治疗现状

来源:中国中西医结合外科杂志 作者:牛力,王刚
发布于:2021-10-28 共4960字

  摘    要: 压疮是临床常见的慢性难愈性创面,具有较高的发病率、发展快、易感染、难治愈等特点。目前临床上治疗压疮有传统中医药疗法、负压封闭引流技术、敷料疗法、手术疗法等,这些方法不仅能改善压疮的临床症状,还具有促进创面愈合、减少感染概率等优势,并且多种治疗方法联合应用,明显提高了创面愈合速度,避免压疮进一步发展。本文对近几年治疗压疮的研究文献进行检索和整理,从压疮的病因病机、临床分期、治疗方法等方面等进行综述,以期对压疮的临床治疗提供参考与帮助。

  关键词 :     压疮;中医药;治疗;

  压疮[1],又称褥疮、压力性损伤,是指皮肤和皮下组织在强烈、长期的压力作用下造成局部组织损伤,是临床常见的慢性难愈性创面。在我国古代,压疮被称为“席疮”,《外科真诠·席疮》中记载:”席疮乃久病着床之人,挨擦磨破而成,上而背脊,下而尾闾”,当时已经有较明确的认识。患者久病卧床,气血耗伤,机体脏腑功能虚衰,脉络不通,气血瘀滞,导致肌肤红肿;局部因外力而受损,经脉气血运行不畅,肌肤失于温煦濡养,最终破溃;严重者毒邪入营血,邪伏血络,气血壅滞,从而形成局部组织溃疡甚至坏死。

  据统计,美国自1898年起的全国性普查得出,美国压疮的患病率为9.2%~15.5%[2];欧洲接受姑息治疗患者的压疮发病率为21.8%[3]。目前我国相关研究显示,压疮占慢性难愈性创面的比例呈逐年递增趋势[4]。压疮好发于中风等长期卧床患者,此类患者自身活动受限,局部组织受到缺血和缺血-再灌注损伤,继而发展为压疮[5]。压疮好发部位多在骨隆突处,如骶尾部、足跟部、股骨大转子等。局部组织所受压力、年龄、营养功能、湿润环境等均是导致压疮的危险因素[6]。

  1、 压疮的分期

  美国国家压疮咨询委员会(national pressure ulcer advisory panel,NPUAP)于2016年对压疮进行定义并临床分期,将其分为1~4期[1],此外还包括不可分期压疮和深部组织损伤期。中医将压疮分期辨证为[7]:气滞血瘀期,多见于压疮初期;蕴毒腐溃期,开始出现局部破溃、损伤甚至腐肉形成,对应2~4期、不可分期和部分深部组织损伤期;生肌收敛期,指创面损伤逐渐缓解、缩小并开始愈合的时期。

  2 、压疮的治疗现状

  目前在国内常用治疗压疮的方案有传统中医药疗法、负压封闭引流技术、敷料疗法、手术疗法等。预防是压疮最好的治疗方案,在“治未病理论”指导下,及时有效的干预可避免压疮的发生,如加强营养、定期翻身按摩或地榆油、紫草油等敷贴。通过文献了解[8],压疮治疗方法可分为传统中医疗法、物理治疗、外用敷料、干细胞疗法及生长因子疗法等。

  2.1、 传统中医疗法

  传统中医疗法具有完整理论体系及独特优势,历代医家通过经验总结、完善理论,辨证施治,达到防治压疮的目的。传统中医疗法主要分为两类:中医外治法及中医内治法。

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  2.1.1 、中医外治法

  中医外治法主要包括针灸、膏药、外用散剂、中药液冲洗、按摩推拿等,以托腐生肌、清热解毒、理气活血通络等为主,针对不同分期、证型选用不同治法。

  艾灸疗法:又可分为传统艾灸疗法和热敏灸疗法[9,10]。1期压疮以艾灸疗法为主导,联合其他疗法辅助治疗。《外台秘要》载:“可疮上艾灸之,三日三夜,无不愈也”。灸法可贯穿于压疮全程各阶段治疗,且在压疮早期使用艾灸治疗,可增强疗效。现代研究表明,艾灸疗法可提高免疫功能,抑制感觉神经兴奋,促进局部血液循环、创面上皮细胞、毛细血管和肉芽组织生长[11,12,13]。艾灸疗法应以无损伤创面为中心,以局部出现红晕为度,每次施灸30min[14]。

  针刺疗法:针刺时结合火针可取双侧(天枢、足三里、关元俞、三阴交等)穴位,平补平泻后取针。阎翠兰等[15,16]在实验报告中指出,火针较普通针刺刺激量大,以疮为腧,取穴数量不等,火针快速点刺病灶部位,速进速出不留针,然后外敷中药,此法能获得强烈持久的针感,促进创面愈合。

  穴位按摩:对受压部位特别是发红皮肤进行按摩可促进局部受压部位血液循环,但可能会增加该部位压力等,加重压疮的发展。循经络按摩受压部位并配合穴位按摩,具有清热解毒、散瘀止痛消肿的疗效[17,18]。因此,对特定穴位按摩,促进血液循环同时避免过度刺激受压部位。

  膏药、散剂:膏药和散剂具有加速坏死组织脱落、抑制炎症反应、促进肉芽组织生长等作用。在压疮初期应当多用活血化瘀药,以改善局部组织气血运行;当有邪毒入里、腐肉脓成时,应当清热解毒、托腐生肌、扶正祛邪;当气血两虚、邪去正衰之际,以益气养血之品以扶助正气,气血充足则肌肉以濡养。外用散剂可明显减缓疼痛程度、改善创面血供、促进肉芽生长、促进创面愈合[19]。

  中药冲洗液:中药冲洗液对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等病菌有不同程度的抑制、杀菌作用,并可降低毛细血管通透性,减少渗出,促进肉芽组织生长[20]。邓艳等[21]研究发现,利用负压封闭引流治疗配合中药冲洗液,愈合时间、肉芽组织生长时间均明显缩短。冲洗液前期选用清热、祛腐、解毒药,后期选用活血化瘀、收敛生肌药能有效缩短创面愈合时间[22,23]。

  中药涂擦:紫草油、地榆油等具有凉血止血、清热解毒之功效,可预防、控制感染,减轻疼痛,促进创面愈合等作用。地榆有较强收缩血管作用,可降低血管通透性,减少炎性渗出,同时还有杀菌作用。

  2.1.2、 中医内治法

  针对气滞血瘀型患者,当以活血化瘀、理气通络为主,桃红四物汤为主方。蕴毒腐溃型皮肤颜色紫暗,创面溃烂伴脓性分泌物渗出,治以清热解毒、凉血和营、托腐生肌。气血两虚型腐肉不易脱落,创面颜色较淡,愈合速度缓慢,面色晄白。宋洁如等[24]认为气血两虚型治疗以益气养血生肌为主,口服补中益气颗粒,缩短愈合时间并减少感染概率。

  2.2、 现代医学治疗

  目前现代医学治疗主要包括营养治疗、创面敷料治疗、物理干预治疗、细胞治疗等[25]。

  营养治疗:压疮的发生、发展及愈合时间与营养状态有密切的关系[26,27],及时全面评估营养状况及营养摄入情况,积极纠正营养状态对压疮恢复起着至关重要的作用。

  创面敷料治疗:目前可分为湿性、干性愈合敷料治疗。干性愈合敷料治疗主要起到保护及隔绝的作用,但易使创面形成“脱水坏死”状态,不利于上皮细胞生长。湿性愈合敷料治疗指采用湿性愈合新型敷料,如水凝胶敷料、水胶体敷料等,应用湿性愈合理论,为创面营造湿润环境,有利于坏死组织及纤维蛋白溶解,对创面的完整愈合起到促进作用。湿性敷料在吸收性、密闭性等方面具有明显优越性,能够有效预防感染,促进活性物质释放,同时改善创面微循环的低氧状态,为伤口及创面快速愈合创造较适宜的环境[28]。

  物理干预疗法:主要包括激光照射、紫外线、高压氧、电刺激等。电刺激可直接刺激肌肉力量改变,间接影响压力的重新分布,同时还可增强胶原蛋白、DNA合成、ATP浓度等细胞活性,增加组织灌注,减少水肿,促进血管再生,诱导细胞分化,从而促进创面愈合[29]。高压氧治疗:高压氧治疗可提高血氧分压,使局部组织的物理溶解氧量增加,改善其血供不足或障碍,从而减少组织坏死。

  负压封闭引流技术(VSD):通过负压吸引的方式将创面渗出物、坏死组织和细菌等引流排出,并促进肉芽组织生长,为创面修复创造有利条件。此方法通过与中药冲洗液结合,能明显抑制创面炎症反应、促进创面愈合。

  手术治疗:主要包括“外科清创术”及“局部皮瓣转移术”等术式。清创术是通过切除明确坏死组织,以减少坏死组织的重吸收,但周边正常组织受到损伤可能引发患者严重疼痛感,重建部位极易发生压疮复发、切口裂开等问题。局部皮瓣转移术是根据创面的部位、大小等特点,以就近、便于转移和供区缝合为原则,切取正常组织的皮瓣,移植到清创后创面部位,为提高存活率及成功率,常联合负压封闭引流技术等治疗方式。

  3 、展望

  现有的中西医结合治疗压疮方案较多,但没有统一治疗标准、治疗方案及疗效评价。针对不同分期的压疮患者,相对于单纯运用中医或西医治疗,中西医结合治疗能协同发挥最大优势,避免单一治疗方法的不足和局限性,最有效地改善压疮临床症状、缩短创面愈合时间,提高创面愈合质量,为压疮的临床治疗提供了更有效的治疗方案。中西医结合治疗可能是未来临床治疗压疮的趋势,我们应进一步探索、完善中西医结合治疗方法,不断总结解决患者病痛。

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作者单位:天津中医药大学研究生院 天津中医药大学第一附属医院疮疡及周围血管外科
原文出处:牛力,王刚. 压疮的中西医结合治疗进展[J]. 中国中西医结合外科杂志,2021,27(05):796-798.
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