摘 要：慢性荨麻疹患者健康状况和主观满意度均低于呼吸道过敏患者和健康人群。目前治疗慢性荨麻疹药物较多, 中医中药和中西医结合治疗也取得良好效果, 就该病的中医及中西医结合治疗进展进行了综述。认为该病病因复杂, 其中内因正气不足是其根本病机, 临床治疗难度较大, 且停药后易复发, 迁延难愈, 严重影响患者的生存质量。其中医治疗主要分为内治和外治两种途径, 西医治疗多对因治疗, 中西医结合治疗标本兼顾, 具有更好的临床疗效。参考文献35篇。
关键词：慢性荨麻疹; 中西医结合; 内治疗法; 外治疗法;
慢性荨麻疹 (chronic urticaria, CU) 是临床常见过敏性皮肤疾病, 患者的健康状况评分与冠状动脉疾病患者相当, 其治疗棘手, 病情迁延难愈, 严重影响其日常工作和生活[1-3]。因此, 寻找安全、有效的慢性荨麻疹治疗方法一直是专家学者探讨的重要问题。慢性荨麻疹致病因素复杂, 其发病可能与食物、精神、感染、药物和内脏疾病有关, 但大多数患者无法明确其发病原因, 因而难以实现对因治疗, 目前仍以控制因组胺释放而导致的一系列症状为主[4-5]。中医辨证论治对本病有一定疗效, 可通过调理脏腑功能降低复发率, 且毒副作用较小[6]。一直以来, 相关学者对慢性荨麻疹的中西医结合治疗进行了许多研究, 总结了不少成功经验, 有效提高了该病的治疗效果。现就该病的中医及中西医结合治疗研究进展综述如下。
1、病因及发病机制
中医学认为本病从病因上可分为气虚卫外不固、气滞血瘀、气血两虚、肺脾气虚、营卫不和、肝肾不足、虚风内动、胃肠湿热壅盛等导致肌肤病变。从病机而言, 慢性荨麻疹主要是平素体弱或久病耗伤气血, 导致血虚生风、气虚卫外不固、风寒之邪乘虚侵入, 或肝郁气滞、气滞血瘀、情志不畅, 或房事不节、体弱多病致肝肾亏损、冲任失调、肌肤失养, 其中内因正气不足是其病机根本[7]。
西医学认为, 慢性荨麻疹常见病因主要有食物 (进食鱼、虾、蟹、核桃、牛奶等含丰富蛋白质的食物) 、药物 (磺胺类、青霉素类、解热镇痛类、维生素B1、疫苗等) 、感染 (寄生虫感染、病毒感染、细菌感染、真菌感染等) 、吸入物 (屋尘、动物皮屑、真菌孢子、羽毛、挥发性化学品以及其他经空气传播的过敏原等) 、内分泌系统疾病 (甲状腺功能亢进、白血病、糖尿病、淋巴瘤等) 、精神因素 (精神紧张、情绪波动、抑郁等) 、物理化学因素 (日光、冷热、摩擦及压力、化学物质进入机体、机械性刺激等) 和其他因素 (胃运动功能障碍、机体免疫功能失调、遗传因素等) [8-10]。目前, 慢性荨麻疹的具体发病机制尚未阐明, 主要有肥大细胞脱颗粒释放组胺, Ig E及其受体的自身抗体Fce RT引发自身免疫反应, 炎症介质白三烯释放所致后续炎症反应, Th1/Th2细胞亚群失衡等。上述异常免疫反应将给部分难以单纯使用抗组胺药物治疗的患者带来更多的治疗靶位[11-12]。
2、中医治疗
慢性荨麻疹的中医治疗主要分为内治和外治两种途径。
2.1 中医内治
众多医家认为治疗本病应以祛风止痒、活血化瘀、健脾祛湿、益气养血为主要治法, 但在临床中对该病分型及治疗存在不同看法。有研究指出过敏煎抗过敏作用强, 疗效确切, 适用于对过敏性疾病的治疗[13]。该方系祝谌予先生创制, 由防风、乌梅、银柴胡、五味子组成, 四药合用寒热共济、收散相宜, 对过敏性疾病有良效, 运用时如能随症加减, 则效果更佳。有医家认为慢性荨麻疹多因血虚生风所致, 治宜养血祛风, 可使用自拟新消风散为基本方进行治疗, 其药物组成有麻黄、防风、荆芥穗、苍术、知母、乌梅、赤芍、生地黄、五味子、生石膏、当归, 每日1剂。如发于四肢较多则加片姜黄9 g、威灵仙15 g;如发于面部较甚则加白僵蚕、乌梢蛇各10 g;如皮疹颜色鲜红、遇热风团加重可加连翘10 g、金银花30 g;如遇冷风团加重则加桂枝6 g, 其疗效优于对照组所用的扑尔敏[14]。宋业强等[15]采用扶正消疹汤 (由黄芪、当归、浮萍、白鲜皮、蝉蜕、连翘、金银花、板蓝根、丹参、苦参、川芎) 治疗本病, 其具有扶正益气、清热消疹之功, 治疗后发现患者的T细胞群、血清Ig G水平均有明显改善。朱良春认为, 治疗本病应以祛风为首务, 其善用乌梢蛇、僵蚕等虫类药物, 初期治疗应祛风泻热、凉血活血, 其中一方如下:僵蚕60 g、广姜黄45 g、生大黄120 g、蛇蜕30 g, 将其研细末, 每次服6 g, 用白糖水送下, 每日1次, 该方尤其适用于体质壮实者;另一方如下:姜黄、僵蚕、乌梢蛇、蝉蜕各等份, 研细末后每服4.5 g, 尤其适用于脾气偏虚、风热仍甚者。有医家应用柴胡桂枝汤和当归四逆汤治疗以营卫失和为主要病机的慢性荨麻疹患者, 疗效令人满意[16]。此外, 贞芪扶正胶囊、消风止痒颗粒等制剂或中成药治疗本病也有较好效果, 且复发率低。
2.2 中医外治
主要有中药外用和针灸治疗等方法。其中外洗法如可用荆芥、防风、黄精、蛇床子各30 g, 川芎、紫苏叶各20 g, 煎水外洗皮损。脐疗法可采用苦参、防风等份研细备用, 每次各取10 g同时加入扑尔敏片5粒研磨, 填入脐窝采用纱布覆盖, 每日换药一次, 以15 d为1个疗程。用示指推拿脐部1 min, 之后拔罐1 min, 每日反复3次, 连续治疗7 d。采用多赛平乳膏填入脐窝, 并覆以纱布, 每日1次, 连续治疗10 d。针灸治疗是“以外治内、扶正祛邪”, 可分为体针、耳针、头针、电针、穴位治疗和艾灸等多种方法, 其中曲池、血海和足三里应用相对较多, 取穴方法主要有辨证取穴、循经取穴和经验取穴等方法。霍焕民[17]将160例慢性荨麻疹患者按所采用的治疗方法分为针刺放血组 (取曲池、血海、内关、三阴交, 用泻法, 于肺腧和膈腧三棱针点刺放血、拔罐, 隔日1次) 和氯雷他定组 (每日口服1次) , 每组各80例。结果显示针刺放血组治愈率91.3%, 氯雷他定组治愈率81.3%;两组经治疗后患者的症状、体征积分较治疗前均显着降低, 其中针刺放血组治疗过程中未见明显不良反应, 氯雷他定组有3例患者出现轻微嗜睡感, 提示针刺放血法治疗慢性荨麻疹有效、安全。
有学者指出运用中医理论从血分论治慢性荨麻疹可获得较好效果[18], 做到因型立法。其认为该病早期邪气未侵入血中, 治疗时应以解表祛风为宜, 而慢性荨麻疹邪气已入里, 如仍发汗解表势必会伤及津液, 导致病情进一步加重。故而认为对于此类患者应根据“治风先治血、血行风自灭”的原则进行治疗。并指出血瘀、血虚和血热三种病理变化常互为因果, 并相互影响, 这是慢性荨麻疹患者有较复杂临床表现的重要原因。因此, 在治疗时应先从排查过敏原着手 (需借助西医手段) , 然后结合病史及其症状、体征进行个体化治疗。如过敏原排查无果或避免过敏原影响后仍存在临床症状者, 可接受中医辨证治疗, 合理选用对症方剂进行针对性治疗, 以实现标本兼治之目的。治标则可采用白鲜皮、地肤子等止痒药进行治疗, 既往有实验研究证实白鲜皮提取物具有较明显的抗过敏、抗瘙痒作用[19], 取白鲜皮适量煮汁后用棉布蘸取擦患处即可。需要注意的是, 此时腠理处于开放状态, 应特别注意避风邪, 擦完患处后可使用少量凡士林以润燥保湿。
近年来的研究指出, 慢性荨麻疹虽顽固难治, 病机复杂矛盾, 但中医治疗该病仍有明显优势, 为提高中医治疗该病的实际效果, 应重点做好以下几个方面的工作:其一, 努力拓展思路, 做到多角度窥探甄别。治疗慢性荨麻疹应摆脱常规思路, 勿先入为主, 须采用中医传统思维方法进行多角度的思考, 重点探究其可能的发病原因、病情加重诱因、发病季节、患者性格特征及体质属性并重视诊脉、望舌, 以得出较正确的辨证结论。此外, 应认真对待每一次复诊, 力争每次都能有新的发现和新的认识, 最终明确其病机, 提高疾病治愈率。其二, 中医讲究整体观念, 应从整体出发, 切实搞清楚疾病发生的原因及其可能机制, 选择更贴切、更有效的治疗方法, 进而取得理想疗效。最后, 当治疗较棘手或陷入困境时应及时查找原因, 做到区别对待。部分慢性荨麻疹患者的治疗十分棘手, 各种疗法均尝试过仍无一效验。对于此类患者应认真仔细进行望闻问切, 观察其舌脉、睡眠、饮食、二便等情况, 如仍无异常可观察其自身特点如情绪、性格等, 做到区别对待, 可收良效。有学者经研究发现[20], 其收治的一位女性患者, 经详细查问并无异常, 但发现其语速较快、语声高亢, 性格较外向, 认为是可切入之处, 后开出柴胡龙骨牡蛎汤加减, 服用数月后竟逐渐向愈, 随访未见复发。
3、西医治疗
3.1 对因治疗
避免或祛除有害因素侵入、食入、接触及使用, 如因药物引起则需禁用该药物和慎用类似药物;如因真菌、细菌、寄生虫感染所致则需进行抗菌和驱虫治疗[21];如因胃动力减弱引起则可使用胃动力药物治疗。此外, 如因某些无法避免接触的过敏原, 其唯一适用的对因治疗方法为特异性脱敏疗法[22-23]。
3.2 对症治疗
主要有抗组胺药物治疗、钙剂、氯化钙、葡萄糖酸钙、非抗组胺药物、免疫调节剂以及自血疗法、溶血疗法、光量子血疗、过敏原免疫治疗和应用生物共振治疗系统治疗等非特异性疗法[24]。
4、中西医结合治疗
有研究采用中药 (当归、川芎、紫苏、黄精、蛇床子各15 g, 白芍、白蒺藜、防风、荆芥、何首乌各20 g, 熟地黄、甘草各10 g, 每日1剂, 水煎服, 早晚分两次服用) 配合氯雷他定 (5 mg, 每日口服1次) 治疗慢性荨麻疹患者获得满意疗效, 治疗总有效率达92.5%, 明显高于仅给予西药治疗的对照组[25]。仲亚平等[26]采用自拟益气养血汤和活血祛风汤治疗, 基本方:黄芪30 g, 白术、川芎、赤芍、荆芥、防风、地肤子、白鲜皮、牡丹皮各10 g, 当归、生地黄各15 g, 蝉蜕6 g, 并随症加减。同时口服咪唑斯汀10 mg, 每日1次, 对照组仅单纯口服咪唑斯汀, 治疗2周后发现治疗组的治愈率高达84.3%, 对照组仅为62.5%。席建元等[27]指出中西医结合治疗本病治愈率高, 且不易复发, 其近远期疗效均优于单纯西药。对照组给予咪唑斯汀、雷尼替丁胶囊治疗, 观察组在其基础上加服抗敏止痒方 (黄芪、白术、生地黄、紫草、白鲜皮、牡丹皮、徐长卿、莪术、五味子、乌梅、防风、荆芥、蝉蜕、甘草) 治疗, 两组均治疗4周, 比较其愈显率。结果显示观察组的治愈率高达93.1%, 且复发率低, 而对照组治愈率仅为70%, 组间比较差异有统计学意义, 治疗组疗效优于对照组。李祝莲等[28]指出采用贞芪扶正胶囊联合依巴斯汀治疗本病可获得较高的治愈率, 且复发率低、安全性高。另有研究采用盐酸西替利嗪口服液口服、斯奇康肌内注射并加服麻黄连翘赤小豆汤治疗慢性荨麻疹, 结果发现疗效显着, 治疗总有效率明显高于仅采用西药治疗的对照组, 提示采用该中西医结合方案治疗本病疗效显着[29]。王进等[30]将270例慢性荨麻疹患者随机分为观察组和对照组, 对照组采用西药 (盐酸西替利嗪, 每日于餐后1 h后服用1次) 治疗, 观察组在其基础上结合自拟中药汤剂 (组方黄芪、当归、白芍、白术、荆芥、防风、蝉蜕、徐长卿、白僵蚕、全蝎、牡丹皮、酸枣仁、甘草) 治疗, 并酌情加减。结果显示观察组的临床治疗总有效率93.34%, 对照组仅72.59%, 经治疗后其血清炎症因子TNF-α、IL-4和Ig E均显着低于对照组, IL-18显着高于对照组, 且复发率仅为8.46%, 明显低于对照组, 提示采用中西医结合方案治疗本病疗效显着, 无明显不良反应。慢性荨麻疹病程长, 发病慢, 根据《医林改错》中“久病入络”的治法, 陈青等[31]提出以络病理论治疗慢性荨麻疹的方法, 自拟方活血通络方 (藿香12 g、白鲜皮12 g、丹参12 g、黄芪12 g、白术9 g、白芍9 g、防风9 g、水蛭9 g、珍珠母9 g、煅龙骨9 g、煅牡蛎9 g) 并随证加减, 同时口服氯雷他定片10 mg, 每日1次, 对照组仅单纯口服氯雷他定片, 治疗3个月后治疗组治愈率96.1%, 对照组仅69.0%。在中西医结合外治法中, 高敏坚等[32]以西药配合自血疗法治疗荨麻疹, 治愈率高, 具体方法:对照组采用盐酸依匹斯汀治疗, 观察组在此基础上给予自血疗法, 即抽取患者自身静脉血, 根据不同的证型注入不同穴位, 如风热型注入足三里、外关;风寒型注入足三里、曲池;血虚型注入血海、曲池, 每3天1次, 连续10次为1个疗程, 治疗1个月观察, 结果显示观察组治愈率93.3%, 且复发率低, 明显高于对照组的治愈率73.3%, 在治疗后发现, 观察组血清中Ig E水平明显低于对照组 (P<0.05) 。
5、结语
慢性荨麻疹具有病因复杂、病程长且反复发作的特点, 如何有效治疗并减少该病复发是临床治疗的一大难点。西医学认为要预防慢性荨麻疹复发首先必须明确病因, 并加以祛除。但慢性荨麻疹的病因较难发现, 控制复发难度较大[33-34]。据陆子贤记载“疹为太阴风热”, 发疹是风热邪气侵袭手太阴肺卫, 又窜入营分, 从而导致卫营同病, 故荨麻疹多属春温之卫营同病证候。根据中医温病学“冬不藏精, 春必病温”理论, 肾精不足是春温发病的根源, 故荨麻疹的发病多与肾精不足有关, 肾精亏虚, 肝木缓升得不到肾精相配, 而冲逆为相火, 继而引发荨麻疹。可见“冬不藏精, 春必病温”为临床治疗荨麻疹提供一个良好的理论[35]。中医治病思路历来都重视辨证求因、审因论治, 并根据个体差异辨证论治, 在以内服为主治疗的同时, 结合应用针灸、自拟方和内治外治等多种方式, 联合多法其疗效较好, 且毒副作用相对较少, 远期复发率低。中医、西医治疗慢性荨麻疹各有所长, 但众多研究已证实中西医结合治疗本病优势明显, 效果优于单一方法治疗。相关学者在治疗过程中要努力拓展思路, 做到多角度窥探甄别, 客观认识该病复杂证候, 针对患者情况做到区别对待, 以获得理想疗效。
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