3 讨论
游离皮瓣已被证实是稳定且可靠的重建方式，其成功率已达91%~99%[4],然而，即使是经验丰富的显微外科医生也无法完全避免血管危象的发生。因此，早期发现血管危象并及时解救，将是提高皮瓣成功率的关键。
3.1 血管危象的发生 研究报道，游离皮瓣乳房重建中血管危象的发生率为 3%~9%,其中静脉危象的比例达到74%[5-6].而本研究中12例血管危象均与静脉有关。这与静脉系统血流速度较慢有关，重新吻合后血管壁的连续性下降、血管壁的损伤、血管痉挛、乳房包囊空间有限以致血管受压、皮瓣置入方式不当导致血管蒂扭曲等均可加重静脉血流的淤滞，进而导致血栓形成[7].
在危象的发生时间方面，术后72 h内为血管危象发生的高峰期，仅10%的血管危象发生在72 h以后，且这部分血管危象的解救效果较差，这也是众多皮瓣重建术将术后皮瓣密集监测时限设定为术后3 d的原因所在[8].本研究中所发生的3例皮瓣坏死，其中2例发生在术后72 h以后，对于这部分迟发危象，解救难度加大，对医护人员的要求更高。
3.2 血管危象的相关因素
3.2.1 血管危象与手术时间 本研究中手术时间与血管危象的发生具有较高的相关度，而在单因素分析中缺血时间也与血管危象的发生存在一定的相关性，这与国外研究结果相一致[9].在游离腹部皮瓣乳房重建术中，手术时间、缺血时间、血管吻合时间存在一定的关联，吻合时间的延长必将导致缺血时间拉长，进而影响手术时间。皮瓣的代谢和结构变化被认为与皮瓣血流阻断至再充盈之间的时间有关，随着缺血时间延长，皮瓣的血管并发症发生率将逐步增加[10].这主要是与皮瓣发生缺血-再灌注损伤有关。
皮瓣血流阻断后，细胞内的微环境由有氧向缺氧转变，引起血管内皮细胞的一系列变化，最终导致间质水肿、毛细血管腔狭窄，且无法合成血管舒张因子、无法降解血管收缩因子、细胞内外毒素堆积、产生氧自由基、细胞增大、僵硬并引起毛细血管填塞，可导致微循环"无复流"现象[11].
而血管吻合后血流再灌注，大量的中性粒细胞将聚集到由于缺氧损伤所致的炎性部位，并继续释放氧自由基[12],进一步加重损伤。缺血时间越长，缺血-再灌注损伤越严重，而术者经验的累积、血管吻合器的应用等均有助于缺血时间的缩短，进而降低这一损害[13].在对笔者中心118例游离腹部皮瓣乳房重建进行总结分析时发现，以大规模开展1年（2011年10月）前后以及应用血管吻合器（2013年4月）前后作为不同的时间截点，统计结果显示，3个时间段之间的手术时长、缺血时间、吻合血管时间的差异均有统计学意义[3].尽管本研究未发现血管吻合器与血管危象之间的相关性，考虑可能与应用数量及危象数较少有关，但Crewal等[14]通过回顾25项研究中3207例游离皮瓣重建术血管吻合器的使用情况，已发现血管吻合器的应用可大幅度缩短吻合时间，并且术后皮瓣血栓发生率明显降低。
3.2.2 血管危象与术中困难 因病人的个体差异，术中可能出现受区或供区血管较细，需更换血管，或者行双静脉引流等，也可能由于术中血管吻合不满意，或术中已发现血栓形成而需重新吻合血管，上述均属术中困难。尽管本研究中术中困难的发生与血管危象之间的相关性尚未达到统计学意义，但这些技术上的难题确实增加了手术难度，增加了手术风险，并与皮瓣最终存活与否相关。Fosnot等[1]通过对1173例游离皮瓣重建进行回顾性分析也发现，术中血栓形成、更换受区血管、双静脉引流等与术后动脉血栓（P=0.05）、静脉血栓（P=0.07）及皮瓣的部分坏死（P=0.02）和全部坏死（P=0.04）有关。
3.2.3 血管危象与重建时机 本研究中，延期重建显现出比即刻重建更高的血管危象发生风险。Masoomi等[15]通过分析美国2009-2010年游离腹部皮瓣乳房重建病人的资料后也认为延期重建与皮瓣血管危象的发生显着相关。
延期重建病人，胸壁既往手术瘢痕的存在可影响皮瓣的血供[16].另外，Kelley等[17]通过研究认为，在游离皮瓣乳房重建术前28 d内有他莫昔芬治疗史的病人，其术后皮瓣并发症发生率增高。延期重建病人中接受他莫昔芬治疗或放射治疗的比例相对较高，因此，其与血管危象发生之间的关系不容忽视。
3.2.4 血管危象与其他因素 血管危象的发生与病人的基本特征、既往治疗史、手术过程中的诸多影响因素均有一定的关系，尽管有些因素并不会直接导致危象的发生，但可增加其风险。研究报道，BMI≥30的病人在二次手术率、皮瓣存活率、并发症的发生率上都显着高于BMI<30的病人[18],尽管我国BMI>30的病人较少，本研究亦没发现BMI与血管危象之间的相关性，但仍提示对于较为肥胖的病人应对各种可能出现血管危象的征象更为重视。除此之外，Chang等[19]的研究还认为左侧的内乳静脉较右侧细，吻合后存在较高的静脉危象风险。其团队对比904例以左侧内乳血管为受区血管的皮瓣和869例以右侧为受区血管的皮瓣，发现左右内乳动脉口径相当，而左侧内乳静脉较右侧细（P=0.038），且左侧静脉血栓的发生率显着高于右侧（3.0% vs. 2.3%,P=0.028）。尽管本研究未发现上述因素与血管危象之间的相关性，但既往研究结果可帮助医务人员在临床实践中注意此类因素，尽可能地降低血管危象的发生风险，从而最大限度地提高皮瓣存活率。
3.3 血管危象的解救 血管危象的发生与诸多因素有关，除了尽可能缩短手术时间、减少皮瓣在缺血缺氧环境中暴露过久外，还可通过术者更为熟稔的手术技巧，减少术中血管损伤等，从根本上降低血管危象的发生风险。另外，术后皮瓣的监测和血管危象的及时发现对于危象的解救尤为重要，时间越短，解救越及时，成功率越高，这对护理团队及医护人员的配合要求较高。对于已经发生的血管危象，由于血栓形成后可能导致皮瓣淤血肿胀，及时地返回手术室并解除肿胀皮瓣对血管蒂的压迫尤为重要，而清除血栓并重新吻合血管，或者采用双静脉引流的方法均可较好地改善皮瓣的淤血情况，最终使皮瓣解救成功[20-21].
3.4 不足之处 尽管本研究对研究期间发生的血管危象做了详尽的分析，并找出与血管危象的发生有较强相关性的因素，对于更深刻全面地认识血管危象，从而从根本上预防血管危象的发生，提高解救率有一定的帮助。但本研究为回顾性研究，在追踪既往手术资料时数据存在一定的缺失和记录欠详，且样本量较小，尤其是血管危象发生的例数较少，对数据的分析和统计造成一定的影响。
