摘 要： 隔物灸能够有效改善类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)患者的临床症状，延缓病程进展。实验研究表明，隔物灸可调节RA相关的细胞因子、免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α),纠正免疫功能，减少免疫系统疾病的发病率。相较于单纯艾灸，隔物灸可通过辐射作用、温热作用刺激穴位，同时增强了药物的透皮吸收能力，产生穴、药、灸联合效应。但目前对于隔物灸治疗RA的作用机制研究缺乏，基础研究薄弱，如药物经穴吸收对穴位产生的刺激作用、经穴吸收药物如何转运及代谢、艾灸如何与药物配合以发挥其最大功效等问题亟待解决，而基础研究的缺失导致用药规律不明确，组方配药缺乏科学性。故需继续加强隔物灸治疗RA的基础研究，梳理“穴-灸-药”三维作用，根据性味、归经找出隔物灸临床用药的内在规律，同时重视应用研究，积极改良剂型，研制新产品，以更好地服务于临床。
关键词 : 类风湿性关节炎;隔物灸;艾灸;透皮吸收;
Abstract： Sandwiched moxibustion can effectively improve the clinical symptoms of patients with rheumatoid arthritis(RA) and delay the progress of the disease course.Experimental studies show that separated moxibustion can regulate RA related cytokines, immunoglobulin M(IgM) and tumor necrosis factor-α(TNF-α),correct immune function and reduce the incidence rate of immune system diseases.Compared with simple moxibustion, sandwiched moxibustion stimulates acupoints through radiation and warming, enhances the transdermal absorption of drugs, and produces the combined effect of acupoints, drugs and moxibustion.However, at present, there is a lack of research on the action mechanism of sandwiched moxibustion, and the basic research is weak, such as the stimulating effect of drug acupoint absorption on acupoints, how to transport and metabolize drugs absorbed by acupoints, and how moxibustion cooperates with drugs to give full play to its maximum efficacy.The lack of basic research leads to the unclear drug law of sandwiched moxibustion and the lack of scientificity of making up prescriptions.Therefore, it is necessary to continue to strengthen basic research, sort out the three-dimensional role of "acupoint-moxibustion-medicine",find out the internal law of clinical medication of sandwiched moxibustion according to nature, flavour and meridian tropism, pay attention to application research, actively improve dosage forms and develop new products, so as to better serve the clinic.
Keyword： rheumatoid arthritis(RA); sandwiched moxibustion; moxibustion; transdermal absorption;
现代医学认为，类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是由免疫系统不正常应答而产生的自身免疫系统疾病，是人体内多种免疫细胞相互作用所致的慢性关节滑膜炎。临床治疗以免疫抑制剂和非甾体抗炎药物为主，但由于参与其中的炎症因子众多，干预靶点复杂，长期服用这些药物会使患者产生耐受性，降低疗效，加重不良反应。
RA属中医“痹证”的范畴，《素问·痹论》将其定义为“风寒湿三气杂至，合而为痹”,加之体内正气不足，引发关节肿胀疼痛。由于该病病程较长，长期服药会伤及脾胃，耗损正气，往往事倍功半，故以外治法为主，疗效更好[1]。张仲景《伤寒论》所载“阳证宜针，阴证宜灸”及《医学入门》所载“药之不及，针之不到，必须灸之”,均提出了以艾灸为主的外治思路。艾灸关节部位配合中药的药性及功效，即在病灶部位贴敷药饼，以隔药艾灸的方式进行治疗，在艾灸温热之力的作用下辅以气厚力重的中药，能够使药物深入病灶部位，提邪外出，能够同时发挥艾灸的经络调节功能与药物的药理作用，临床疗效较好[2]。本文对隔物灸治疗RA的临床治疗成果及机制研究进行整理、综述，并对将隔物灸开发成为新型产品应用于临床的可能性进行分析。
1 、隔物灸治疗RA的临床实践
中医认为，正气不足、寒湿入侵，导致“痹症”发生，对其分型主要有肾虚证和寒湿痹阻两种[3]。现有临床报道发现，隔物灸治疗这两种类型的RA均有显着疗效。有研究以隔附子灸饼联合淋巴细胞抑制剂治疗肾虚型RA,中医症状、体征表现、疼痛改善率、细胞因子化验结果均表明，隔物灸联合治疗组明显优于单纯药物组：35例药物组患者中12例出现中轻度不良反应，经过处理后不良反应消失；隔物灸治疗组5例出现轻度不良反应，无需处理，可逐渐消失[4,5]。刘敏超等[6]以隔盐灸配合中药治疗由下焦虚寒阻滞所引起的痹症，获得了较好的疗效。阮崇洁等[7]以温肾回阳的附子作为灸饼，针对RA的肾虚本源，以隔物灸温肾补火、升阳固摄，配合西药治疗。与单纯药物治疗比较，隔物灸联合治疗组28个关节活动评分下降更为明显，且肾虚证的积分变化表明患者的肾虚症状有明显缓解，具有更好的温肾补阳效果，能够提高患者对抗寒湿痹阻的能力，减少RA的发病概率。
王伟明等[8]采用1.5 cm厚度的姜片或1 cm厚度的附子饼作为所隔药物，对穴位施灸治疗，一个疗程后，与服用青霉胺治疗的患者进行对比，观察临床症状与体征。结果发现，隔物灸治疗组总有效率达90.48%,显效率达39.68%。在接下来的6个月内，随访64例患者，发现隔物灸治疗3个月内，所有患者均无明显复发症状。该课题组随后增加纳入患者人数，并对隔姜组和隔附子饼组的治疗效果进行比较[9],发现总有效率均超过90%,且能够明显降低激素的使用量(P<0.01),但在调节血液中的血浆蛋白、改变血沉变化方面存在差异。隔姜灸组治疗前后，血浆蛋白显着升高，而隔附子组治疗前后无显着差异，同时隔姜灸组在改善血沉变化方面的作用也优于隔附子组，证实隔物灸所用药物对RA相关指标的调节能力存在差异，与治疗效果息息相关。
隔物灸对寒湿痹阻型RA同样具有良好的疗效。40例诊断为寒湿痹阻型RA患者被随机分为两组，经过12周连续治疗，药物联合隔物灸治疗组显着优于单纯给药组[10]。进一步研究表明，配合炮附子灸进行治疗能够更加显着地降低由骨、软骨破坏而导致的滑膜液中血小板异常升高，促进滑膜细胞增殖，有效抑制寒湿痹阻型RA的病程进展[11,12]。《素问·异法方宜论》载：“藏寒生满病，其治宜灸焫。”由风寒之邪侵入筋骨、凝于经络、痹阻气血的关节疾病，可采用热性药物作为所隔药物进行艾灸治疗，发挥散寒理气、通经活络、散瘀消结之功效。
2 、隔物灸调节机体免疫功能研究
RA属于慢性自身免疫性疾病，临床治疗时大量使用免疫抑制剂，但是这类药物作用靶点单一，长时间使用很容易产生药物耐受。研究表明，隔物灸能够有效调节RA相关的细胞因子、免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α),延缓RA发病。王晓燕[13]将附子、肉桂、木香、红花等中药加工成药饼，对虚寒胃痛、脾虚泄泻患者进行隔药饼灸治疗，发现治疗后患者的淋巴细胞转换率上升14.16%,对虚寒胃痛患者具有正向调节作用，对脾虚泄泻患者有负向调节作用，且经过治疗后与RA息息相关的T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD4/CD8有明显改善，趋于正常值范围。RA是以TNF-α为核心的众多炎性细胞因子参与的自身免疫性炎性疾病。孙怡等[14]研究发现，隔物灸能够有效调节TNF-α介导的细胞凋亡信号，减少细胞过度凋亡现象。李飞等[15]利用佐剂制备RA大鼠模型，隔三七饼灸进行治疗，能够增强脊髓大麻素受体(cannabinoid receptor 1,CB1)、CB2表达，抑制P38MAPK的表达，对疼痛有良好的改善作用。郭孟琦等[16]将熟地、山药、山茱萸调和黄酒制成药饼，对85例研究对象进行隔药饼灸。结果显示，干预后老年患者体内IgG、补体C3的含量明显升高(P<0.05),表明治疗后老年患者体液免疫的细胞活性明显增强，体液免疫能力增强，机体特异性免疫机制的整体水平提高。
脾脏是血源性抗原发生免疫应答的主要场所，是产生抗体尤其是初级反应中IgM的主要基地[17,18]。田岳凤等[19]以脾脏组织学形态作为切入点，对隔物灸影响免疫抑制的能力进行研究，并与单纯艾灸组、贴敷药饼组进行比较分析，结果显示，隔物灸组脾脏的白髓平均面积、脾小体半径均显着增大，表明淋巴细胞聚集区增大，免疫系统功能更加强大。与模型组、单纯艾灸组、假药饼组相比，动脉周围淋巴鞘淋巴细胞数显着升高(P<0.01),而负责分泌细胞因子、参与炎症反应的淋巴B细胞正密集于该区域[20],表明隔物灸不仅能促进免疫功能低下的脾脏功能恢复，亦能够调节免疫抑制。随后，该课题组对免疫抑制动物模型的血细胞、IgM、补体水平进行检测，得到了同样的结论[21],这为由免疫抑制而发病的RA的治疗提供了新的理论依据。
3 、隔物灸治疗RA作用机制研究
目前，艾灸作用机制的相关研究已经进入系统阶段，艾灸时产生的光、热、烟能够对机体产生内源性调节作用，已经得到广泛的共识[22,23]。相较于艾灸，隔物灸增加了药物的透皮作用，机制更加复杂，相关研究尚处于起步阶段，未见RA治疗机制的相关报道。本文对隔物灸起效机制和RA发病机制研究成果探讨如下。
3.1、 辐射作用
杨华元等[24]使用光谱分析仪对艾灸、隔姜、隔蒜、隔附子灸时产生辐射的光谱进行分析，发现每一种隔物灸都有其独特的辐射波长，且与单纯艾灸相比，辐射的波长更加集中，反射光更少，光子更容易深入到人体血管、淋巴管和神经末梢，使穴位组织大量分泌组胺、5-羟色胺、P物质等内源性调节物质。沈雪勇等[25,26]采用航天科技热传感器、锁相放大技术对隔物灸的辐射光谱进行分析，验证了上述理论，同时发现隔物灸的辐射光谱与穴位灸的辐射光谱一致，能够与穴位辐射产生共振，其产生的功率远远高于非共振，能达到最佳吸收效果。
3.2 、热作用
程珂等[27]以高灵敏红外热像仪记录隔附子灸对人体产生的热作用，并建立数学模型模拟热作用在人体组织中的传导过程。结果表明，第14 min时灸的荷载温度达到最高，并逐渐向内部生物组织传导，第22 min起达到约2.2 cm深的肌肉处。从传导方向来看，主要沿着筋膜、骨骼方向进行。在整个过程中，药物先吸收热量，再对组织进行热传导，这相当于一次热振荡，能够增强传热区域组织细胞的新陈代谢。刘志朋等[28]采用数学热力学模型的抽象研究方法同样认为隔物灸具有独特的传热过程，即热量由药物传递给穴位皮肤，穴位皮肤的温度先升高，再向下层组织传递，形成温度梯度。从这一点上来说隔物灸与直接艾灸是一致的，二者的区别在于隔物灸形成的热流密度更均匀、更稳定。
3.3、 药物透皮吸收作用
韩忠等[29]使用姜、蒜为所隔药物，以计算机灸法研究测试分析系统比较分析其产生的温热效应。结果显示，隔物灸药物随着艾灸的热力缓缓进入，逐渐渗透到皮下，渗透速度与药饼湿度和剂型种类、药饼厚薄具有相关性。田岳凤等[30]认为药饼置于穴位处，形成汗水难以蒸发的密闭状态，角质层吸收皮肤分泌液，促进皮肤的水合作用，在艾灸的温热作用下药物更容易透皮吸收。药饼中某些中药有效成分具有增强皮肤表面活性的作用，能够增加表皮类脂膜对药物的透过率，伴随艾灸的热力作用，使药物的透皮作用增强，产生“穴-灸-药”联合效应。
4、 总结与讨论
李梴《医学入门》指出：“虚者灸之，使火气以助元阳也……寒者灸之，使其气复温也。”隔物灸作为传统灸法的一种，能够结合穴位-灸-药物的力量，产生综合治疗效应。临床研究发现，隔物灸能够有效改善RA患者症状、延缓病程的进展。实验研究表明，隔物灸能够有效调节免疫系统，纠正免疫功能，减少免疫系统疾病的发病率。与单纯艾灸比较，隔物灸既能够以辐射作用、温热作用刺激穴位，产生治疗作用，在此基础上又增加了药物效应，促进药物透皮吸收，在临床使用中可以针对肾虚证、寒湿痹阻两种中医证型，随证调节用药配伍、用药量，灵活运用，以获得更好的治疗效果[31,32]。此外，作为外治疗法，针对RA这种需要长期用药的慢性疾病，隔物灸可以充分发挥其扶正祛邪的功效，避免患者因长期用药、损耗正气而产生的药物积累。
隔物灸的应用已经有上千年历史，对RA具有明确的疗效，其临床应用范围、操作手法也已基本明确，但是目前市场上却罕有专门用于隔物灸的敷贴药物，临床用药多是医院自制的形式，以简单的姜、蒜、附子作为药物，以水、酒调和制备，但此种形式无论对于医生还是患者使用都极其不便，不仅增加了医院制剂的工作量，而且这种粗放式的使用不可避免地会导致疗效出现波动。因此，目前RA的隔物灸临床治疗亟须研发一系列疗效确切、安全可靠、使用方便、使患者易于接受的中成药产品。
目前，隔物灸的作用机制研究仍然存在不足，基础研究尚显薄弱，这严重阻碍了隔物灸的临床使用和进一步推广。穴位具有高导电量、低电阻的特性，是一种特殊的给药途径[33],但药物经穴吸收对穴位产生的刺激作用及其转运、代谢方式均不明确。艾灸所产生的光、烟、热、辐射效应[34]能够发挥综合调节作用，而这些效应如何和药物配合才能发挥最大的功效，目前还不明确。特定的中药成分群对特定的经脉脏腑具有选择性[35],而对中药透皮吸收进入体内的选择性、归经特性目前仍然缺乏认识。基础研究的缺失导致隔物灸用药规律尚不明确，临床使用时组方、配药缺乏科学指导，无法充分发挥出隔物灸疗效。
为了将这一中医传统治疗方法继承下去，并获得更好、更稳定的治疗效果，一方面应增强基础研究，把握穴位这一特殊给药部位，把“穴-灸-药”的三维作用进行关系梳理，明确在综合作用中穴、灸、药分别扮演了什么样的角色，如何最大化地发挥各自优势。同时，对于具有较好临床疗效的药物进行筛选，结合中药自身的性味、归经找出用药的内在规律和选择性；另一方面，应加强应用研究，积极改良剂型、研制新产品，使其使用、携带方便，更适用于慢性病患者，容易被患者接受。
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