高级营养师论文之第八篇
摘要：我国慢性病的发病率增长呈现井喷式, 以糖尿病率增长最为严重, 并且糖尿病并发症危害多、种类多、原因复杂, 给个人和国家带来很大的负担。基于糖尿的病基础治疗和并发症的原因, 我认为只有辩证的药物治疗、饮食治疗、运动治疗、心理治疗和监测完美的结合才能事半功倍。
关键词：糖尿病,营养,辩证,二级预防,三级预防
随着我国经济实力的提高, 人们的饮食结构和生活方式发生了巨大的改变, 这使得我国慢性病的发病率增长呈现井喷式。慢性病是慢性非传染性疾病的简称。慢性病具有以下特点: (1) 不是某种特定的疾病,(2) 缺乏明确的病因证据, 使身体结构和功能发生改变,(3) 无法彻底治愈, 需要长期治疗.护理及特殊康复训练。 (4) 起病隐匿.潜伏期长.并发症多.致病因素杂.病程迁延。
1 糖尿病概述
通过查阅流行病学调查结果可知我国糖尿病发病率增长最为严重, 1980年得到的患病率为6.09‰, 2013年得到的患病率为10%。不到30年, 发病率增长了160倍, 数据使人触目惊心。更为严重的是最近的一次肾脏病流调提示糖尿病引发的尿毒症占尿毒症总数的40%, 从这个调查结果来看, 如果我们能够控制糖尿病发展就可以很大程度上缓解肾脏供体不足的现状。因此本文就糖尿病的二级预防和三级预防中的与基础治疗相关的问题进行简要说明。
糖尿病是指因为胰岛素分泌不足或 (和) 作用缺陷而引起的以血液葡萄糖升高为主要特征的一组代谢性疾病。常见类型有胰岛素依赖型糖尿病、非胰岛素依赖型糖尿病、妊娠期糖尿病以及特殊类型糖尿病。长期的糖尿病不仅可导致糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病慢性微血管并发症, 也可以引起糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性昏迷等急性并发症[1]。这些并发症是糖尿病致残和致死的主要原因。
中医认为糖尿病是由于饮食不节, 禀赋不足, 情志失调, 毒邪侵害等方面原因, 因此, 在治疗时我们要从饮食、运动、心理、药物、监测五个方面同时干预。目前, 我国的糖尿病治疗现状是以药物治疗和监测治疗占主导地位的治疗模式, 对于饮食和运动只是稍提一下。但是, 糖尿病的基础治疗是饮食治疗加运动治疗。这种本末倒置的治疗方法无法从根本上控制并发症要控制并发症首先要了解并发症形成的原因, 进而通过对其成因中某个靶点多方面干预使其预防和改善。结合近年来国内外文献资料和我个人观点将原因总结为 (1) 血糖浓度过高时, 糖与蛋白质发生非酶糖基化反应, 形成糖基化产物 (AGEs) 并与AGEs受体结合激活NF-κB信号通路, 刺激多种细胞因子和生长因子的表达, 导致肾小管间质不可逆的损伤并且AGEs可刺激ROS (线粒体活性氧) 的产生, 引起细胞氧化损伤[2,3]。 (2) 过高的血糖使细胞内缺糖, 并且在治疗时由于控制了糖的摄入使得其他多种营养素摄入不足, 导致细胞内营养素代谢障碍, 最终导致细胞凋亡。 (3) 药物增加了肝脏解毒和肾脏滤过的负担, 使某些代谢毒物不能及时排除, 造成细胞毒作用。 (4) 由于机体细胞在碱性条件下能够很好发挥正常功能, 而过高的血糖会使得血液的p H略有下降, 使机体众多细胞无发挥正常功能。 (5) 血糖控制不稳定时, 血管内皮损伤, 进而血小板粘附导致血栓形成, 引起微循环障碍基于糖尿的病基础治疗和并发症的原因, 我认为应该对糖尿病人进行辩证营养治疗, 这样才能使糖尿病的二级预防和三级预防事半功
2 糖尿病二级预防的基础治疗
2.1 慢性并发症预防
(1) 首先应根据年龄、性别、体力活动水平 (PAL) 、病程、体重指数 (BMI) 等来确定能量供给标准。见表1。
(2) 碳水化合物摄入量按 (身高-105) ※能量供给标准※55%/4来计算。并且碳水化合物来源以谷物为主, 粗细搭配;谷物避免过度加工, 以免引起餐后血糖迅速升高。
(3) 蛋白质按摄入量 (身高-105) ※能量供给标准※20%/4来计算, 并且1/2以上应为优质蛋白。优质蛋白质以鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、大豆为主。由于大豆蛋白质含量高;脂肪含量低;富含维生素D和大豆异黄酮, 因此摄入蛋白质时应尽可能多的选择大豆及其制品。
(4) 油脂按 (身高-1 0 5) ※能量供给标准※25%/9来计算, 且以不饱和脂肪酸含量多的植物油作为油脂的主要来源。
(5) 水是营养吸收和废物排泄的重要介质, 适当多的水摄入可以使机体代谢加速, 增加糖毒和药毒的排出。因此建议每日饮水30 ml/kg。但如果患者尿量≥2500 m L/d就应该使用水溶性维生素补充剂适当补充流失的水溶性维生素。
(6) 保证每天至少摄入30 g的膳食纤维, 绿叶蔬菜是纤维素的良好来源, 因此新鲜的绿叶蔬菜以5 0 0 g/d摄入, 水果也含有较多的膳食纤维, 是否可以吃水果是要根据病人的血糖来定, 当FPG<7.2 mmol/l、餐后2 h PG<10.0 mmol/l、HBAIc<7%时机体缺乏营养素引起并发症的风险大于高血糖, 因此吃水果的利大于弊。为减少水果对血糖影响, 应在两餐之间摄入低G I水果, 摄入量为100~150 g/d;当FPG>9.0 mmol/l、餐后2 h PG>13.0 mmol/l、HBAIc>9%时应当禁食水果;指标位于两者之间, 水果应每次摄入30~50 g, 每周2~3次, 这样既可以避免血糖过度升高又可以避免机体缺乏营养素造成并发症。
(7) 由于糖尿病并发症形成过程中, 氧化损伤是重要环节, 因此平时应多食用一些抗氧化的食品, 但是在无并发症出现时不建议服用具有抗氧化功能的营养素纯品。
(8) 烟碱可以强烈的收缩血管, 使糖尿病大血管并发症发生率大幅度增加;使用胰岛素同时饮酒会增加低血糖的发生风险。因此应该禁烟限酒。
(9) 为了防止肪降低胰岛素敏感性, 建议在餐后30 min进行有氧运动, 运动强度为:靶心率=190-年龄, 并且每周至少坚持5天。
2.2 急性并发症的预防
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重的急性并发症之一, 死亡率在40%左右, 主要是因为在胰岛素或碳水化合物不足的情况下, 脂肪不完全分解产生酮体。由于酮体带有酸性, 进而引发代谢性酸中毒。引发酮症酸中毒的诱因主要有脱水和感染, 在治疗时以补液体为主, 并输入小剂量胰岛素, 在适时补钾, 对症治疗。由于酮体中有丙酮, 因此早期酮症酸中毒的病人呼出的气体会有淡淡的苹果香气, 并有嗜睡、食欲不振等症状。如果能够早期识别出酮症酸中毒并及时补充糖盐水和胰岛素后就医, 就可以促进酮体的排出, 延缓酮症酸中毒的发展。预防酮症酸中毒需要做到
(1) 不随便减少胰岛素或胰岛素促泌剂使用量
(2) 一定要食用新鲜洁净的食物, 避免发生感染。
(3) 保证充足的饮水, 在腹泻或出汗过多时及时补充水分
(4) 保证定量的碳水化合物摄入
(5) 在运动前后进行血糖测量, 禁止在空腹或随机血糖超过15 mmol/l时运动。
(6) 在出现感染、发热、脱水等应激状况时应停止使用双胍类药物, 并及时到医院调整降糖方案[1]。
3 糖尿病三级预防的基础治疗
当出现慢性并发症时, 饮食和运动治疗方案应作以相应改变。
(1) 当出现糖尿病肾病时, 蛋白质摄入量应降至0.8 g/kg.d, kg, 并可同时补充α-酮酸制剂每日0.12 g/kg;每天水摄入量应控制在1000 m L以内, 以减轻肾脏负担[4]。
(2) 当出现肾功能衰竭时, 同时应限制高钾食物和高嘌呤食物的摄入, 如大豆、韭菜、动物内脏等。
(3) 当并发心血管疾病时, 食盐摄入应<3 g/d;胆固醇摄入量<200 mg/d。
(4) 当并发视网膜病变时应适当补充维生素A和叶黄素, 以防止进一步引发黄斑病变造成视力急剧下降。
只有辩证的药物治疗、饮食治疗、运动治疗、心理治疗和监测完美的结合, 才能预防并发症的发生, 改善并发症的预后, 减少治疗费用, 提高患者的生命质量。
参考文献
[1]沈犁.糖尿病患者的急性并发症及其预防.中华护理杂志, 2006, 10 (41) :959-960
[2]汪佶, 夏旭光.糖基化终末产物与糖尿病视网膜病变.国际眼科杂志, 2009, 9 (2) :328-329.
[3]刘砂, 郭敏.活性氧与心力衰竭发生机制研究.心血管康复医学杂志, 2015, 24 (2) :222-223.
