1、病例摘要
患者，男，61岁，体重65Kg。主因腹痛10余天，疼痛加重1天，诊断上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎入院。
拟行剖腹探查术。既往有脑梗塞病史10年，左下肢行动不便，左上肢强直。否认肝炎、结核病史，无手术外伤及药物过敏史，无输血史。入院时T:37℃，P:130次/分，R:22次/分，BP:116/76次/分，神志清楚，能正确回答问题，心肺未见异常，腹平坦，未见肠形及蠕动波，肝脾未触及，全腹压痛、反跳痛、肌紧张。心电图为窦性心律、心率128次/分、室性早搏;临检和生化检查除白细胞数升高外，血糖6．04mmoL/L，肌酐223．4，尿素9．69，其他离子各项均正常;X线检查右膈肌下见游离气体。于当日12:30分急入手术室行剖腹探查术。
入室时后监测ECG、SPO2、HP及PETCO2，建立静脉通路，右侧挠动脉穿刺，监测有创动脉血压，BP:120/76mmHg，HP:110次/分，SPO296%。给予咪达唑仑4mg、芬太尼0．2mg、依托咪酯10mg、丙泊酚20mg、维库溴铵8mg静脉注射诱导，面罩吸氧5分钟，气管插管顺利。即测量BP:70/50mmHg，P:120次/分，立即静脉给予麻黄碱10mg，同时给予羟乙基淀粉130/0．4氯化钠注射液250ml快速静脉点滴，血压恢复BP:110/70mmHg，开始手术。术中输注泵一路泵入丙泊酚和瑞芬太尼，另一路输注泵泵入维库溴铵。术中实施穿孔修补术失败后改为胃大部切除术，用时7小时。整个手术用丙泊酚1000mg、芬太尼0．8mg、瑞芬太尼2mg、维库溴铵24mg，输液7000ml，输入A型红细胞2单位。关腹前15分钟停掉所有药物，关腹后30分P:120次/分，R:22次/分，BP:120/70mmHg患者处于昏迷状态。查即刻血糖、电解质PH值7．34，HCO313．3，给予碳酸氢钠250ml，速尿80mg，并请内科会诊。建议做头颅CT。CT汇报:右侧大脑半球可见大片低密度区，边界清楚，其可见散在钙化斑，脑室系统较对称，脑池、脑沟裂增宽、加深，中线结构居中。诊断为大面积脑梗塞。争得家属同意出手术室，劝退院1天后死亡。
2、讨论
脑梗死大多数是动脉硬化性脑梗死，为最常见的脑血管病，占脑血管病的70%。脑梗塞是围术期严重而并不多见的并发症，但随着人们生活水平的提高已进入老龄化社会的今天脑梗塞在围术期的发生率有增高趋势。脑梗死的病死率、致残率和再发率较高术前、术中控制高血压，改善循环功能，降低血液粘稠度，对防止围术期脑梗死的复发是有益和不可或缺的。本例患者术前就有脑梗塞10年的病史，术前应该进行头颅CT或MRI检查，明确梗塞的部位及梗塞病灶的大小，进行麻醉前评估分级，为手术和麻醉提供参考，但恰恰未引起手术大夫和麻醉大夫的足够重视，按常规手术、麻醉，导致患者昏迷。另外，手术时间过长，导致酸碱平衡失调，酸中毒加重脑梗塞的发生，甚至使原来的梗塞面积加大;再者，麻醉时间长、麻醉深、血流动力学波动大、血压低可能致梗塞面积扩大，这些均加重了大脑的缺血缺氧使全麻后有可能发生苏醒延迟、昏迷、死亡。教训是沉痛的。因为脑梗塞病人大多为老年人其心血管等系统功能都发生退行性改变对麻醉药物的耐受能力降低易发生血流动力学不稳定。此病人左侧大脑半球是否因手术术中出现新的梗塞灶，由于其提前退院没做CT，不能明确诊断。故提醒我们做任何手术都要重视术前评估，确定最佳的麻醉方案，选择合适的麻醉药物，采用较低血浆浓度的异丙酚可以减少其对心血管和呼吸功能的抑制作用使麻醉诱导更平稳。
参考文献:
［1］史玉泉主编，实用神经病学.上海:上海科学技术出版社［M］，1994，第二版.643．
［2］侯素杰，孙爱民，罗英杰.沈阳市心血管病人群监测区脑卒中流行病学调查［J］.中华神经科杂志，1990，23(1):60．
