摘 要： 目的 探讨不同麻醉方案对乳腺癌根治术患者的术中麻醉效果及免疫功能指标的影响。方法 选取2013年6月至2015年6月间山东省青岛市城阳区人民医院收治的120例行乳腺癌根治术患者为研究对象, 采用随机数表法分为观察组和对照组, 每组60例, 两组患者均采用乳腺癌根治术, 其中观察组患者采用全身麻醉复合硬膜外麻醉, 对照组采用单纯的全身麻醉。对两组患者手术过程中的血流动力学、术后苏醒时间、手术前后的免疫功能指标和应激激素指标进行比较分析。结果 观察组患者术中血流动力学指标包括平均动脉血压 (MAP) 和心率 (HR) 的波动性小于对照组患者, 组间比较, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。观察组患者的术后苏醒时间包括自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间和麻醉药量均低于对照组患者, 组间比较, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。两组患者术后免疫功能指标包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+细胞阳性率均降低, 但观察组患者各项指标降低幅度均小于对照组患者, 组间比较, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。术后两组患者应激激素指标包括催乳素 (PRL) 、生长激素 (GH) 和白细胞介素-8 (IL-8) 均升高, 其中观察组各项指标升高幅度小于对照组患者, 组间比较, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。结论 对乳腺癌根治术患者采用全麻复合硬膜外麻醉可以改善患者术中应激反应, 减少术后苏醒时间和麻醉药药量, 并且对患者的细胞免疫功能指标有一定的保护作用, 是一种较好的麻醉选择方式, 值得进一步推广。
关键词： 乳腺癌根治术; 全身麻醉; 硬膜外麻醉; 免疫功能;
Abstract： Objective To investigate the efficay of different anesthesia regimens for radical mastectomy and it effect on immune function. Methods One hundred and twenty patients undergoing radical mastectomy for bereast cancer at Chengyang District People's Hospital from June 2013 to June 2015 were selected as the research subjects. They were randomly divided into an observation group and a control group, with60 patients in each group. Patients in both groups underwent radical mastectomy for breast cancer. The observation group were treated under general anesthesia combined with epidural anesthesia, and the control group was treated under general anesthesia. The hemodynamics, postoperative recovery time, immune function indexes before and after operation, and stress hormone indexes were compared between the two groups. Results Changes in intraoperative hemodynamic parameters, including mean arterial blood pressure ( MAP) and heart rate ( HR) were less in the observation group than in the control group ( all P <0. 05) . Postoperative recovery time, including spontaneous breathing recovery time, consciousness recovery time, and extubation time and anesthetic dose were lower in the observation group than in the control group ( all P < 0. 05) . After operation, immune function indexes including positive rate of CD3+, CD4+, CD8+and CD4+/CD8+cell decreased, but the reduction of each index was smaller in the observation group than in the control group ( all P < 0. 05) . The postoperative indicators of stress hormones including prolactin ( PRL) growth hormone ( GH) and interleukin-8 ( IL-8) increased in both group with the increase in the observation group less than in the control group, ( all P < 0. 05) . Conclusion General anesthesia combined with epidural anesthesia can improve the intraoperative stress reaction in patients, shorten the time and anesthetic dosage, and has certain protective effect for cell immune function. It is a good choice of anesthesia and is worthy of further promotion in patients undergoing radical mastectomy for breast cancer.
Keyword： Radical mastectomy; General anesthesia; Epidural anesthesia; Immune function;
乳腺癌是临床常见的妇科癌症肿瘤疾病, 在临床上有较高的发病率, 严重威胁广大妇女患者的生命健康[1]。目前, 手术治疗是乳腺癌最有效的治疗方式, 临床多数报道显示手术的应激作用会刺激机体, 对患者的免疫功能造成抑制作用, 不利于患者术后病情的恢复[2]。因此, 对于乳腺癌根治术围术期患者采取适当的方法以保护患者的免疫功能十分必要。相关研究显示, 不同的麻醉方法对肿瘤患者围术期免疫功能有较大影响, 合适的麻醉方案的应用会减轻手术过程对免疫功能的抑制作用[3]。目前, 乳腺癌根治术中常用的麻醉方案有全身麻醉和硬膜外麻醉等单用或组合应用的方式[4]。为此, 本研究分别对乳腺癌根治术患者采用不同的麻醉方式进行手术, 比较患者的麻醉效果及各项免疫功能指标的变化情况, 以期为此类手术的麻醉方案的选择提供参考。
一、资料与方法
1.一般资料:选取2013年6月至2015年6月间山东省青岛市城阳区人民医院收治的120例行乳腺癌根治术患者为研究对象, 患者均为女性, 年龄为32~59 (43.21±8.29) 岁。纳入标准: (1) 患者经诊断确诊为乳腺癌, 且为首次进行根治术的患者; (2) 美国麻醉医师协会 (American Society of Anesthesiologist, ASA) 分级方法为Ⅰ~Ⅱ级患者; (3) TNM分期Ⅰ~Ⅱ期患者; (4) 患者对本研究的治疗药物无严重过敏反应, 能够耐受本研究的手术治疗方法; (5) 患者知情同意, 研究方案经医院伦理委员会批准[5]。排除标准: (1) 排除凝血功能障碍、合并自身免疫性疾病、肝肾功能异常或精神状态异常的患者; (2) 排除术前服用激素类药物的患者[6]。将纳入的患者采用随机数表法分为观察组和对照组, 每组60例。观察组患者中, 年龄33~59 (42.81±8.09) 岁;非浸润性癌变21例, 早期浸润性癌变28例, 浸润性癌变11例;病理分期:T1期19例, T2期23例, T3期18例。对照组患者中, 年龄32~58 (43.67±8.34) 岁;非浸润性癌变19例, 早期浸润性癌变29例, 浸润性癌变12例;病理分期:T1期17例, T2期26例, T3期17例。两组患者均未出现癌细胞转移, 手术前未采用辅助化疗措施, 两组患者均采用腹腔镜下乳腺癌根治切除术治疗。两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
2.麻醉方法:观察组患者采用全麻复合硬膜外麻醉, 患者在全麻诱导前行硬膜外麻醉, 即患者在第2~3或者第3~4胸椎间隙进行穿刺, 穿刺成功后在硬膜外腔注入1%利多卡因5~8ml, 使患者的麻醉平面到达并维持在第2~9胸椎间, 然后进行全麻诱导。全身麻醉:患者入室后进行常规的血压、心率、脉搏和呼吸等体征指标监测, 然后建立静脉通道, 麻醉诱导采用咪达唑仑 (江苏恩华药业有限公司生产) 0.05mg/kg、枸橼酸芬太尼 (宜昌人福药业有限责任公司生产) 3μg/kg、丙泊酚 (广东嘉博制药有限公司生产) 2mg/kg和阿曲库铵 (浙江仙琚制药股份有限公司生产) 0.15mg/kg。然后对患者进行气管插管后行机械通气, 氧气流量为1.5L/min, 潮气量为8~10ml/kg。麻醉维持采用枸橼酸芬太尼0.1~0.3μg·kg-1·h-1和丙泊酚3~9mg·kg-1·h-1, 术中依据患者心率和血压调整枸橼酸芬太尼和丙泊酚的给药剂量, 手术结束前15~30min停止给药, 术后患者采用静脉泵追加镇痛药芬太尼进行术后镇痛, 给药量为3μg·kg-1·h-1, 当VAS评分<4分时即停止给予镇痛药物。对照组患者采用单纯的全身麻醉。
3.评价方法:本研究评价方法包括: (1) 对两组患者术中各时间点的血流动力学指标包括平均动脉血压 (mean arterial blood pressure, MAP) 和心率 (heart rate, HR) 进行监测, 并进行组间比较。所选取的时间点为:诱导前 (T0) 、诱导后 (T1) 、插管后即刻时 (T2) 、插管后5min (T3) 、拔管时 (T4) 和拔管后5min (T5) 等时间点。 (2) 对两组患者术后的苏醒时间包括自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间及术中麻醉药用量进行记录比较。 (3) 手术前后免疫功能指标比较, 于术前1天和术后1天采集患者静脉血5ml, 抗凝、离心后采用流式细胞仪 (美国BD公司生产, 型号为FACSCAlibur) 进行检测, 对两组患者的CD细胞包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+等细胞的阳性率值进行组间比较。其中CD3+正常参考值为50%~80%、CD4+正常参考值为27%~51%、CD8+正常参考值为15%~44%、CD4+/CD8+正常参考值为1.5~2.0。 (4) 对两组患者术前1天和术后1天的应激激素水平包括催乳素 (prolactin, PRL) 、生长激素 (growth hormone, GH) 和白细胞介素-8 (interleukin-8, IL-8) 进行检测对比, 检查方法为酶联免疫吸附试验。
4.统计学方法:采用SAS 9.4统计学软件进行数据处理, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较行t检验。计数资料采用率 (%) 表示, 组间比较行χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.两组患者术中血流动力学指标的比较:观察组患者术中血流动力学指标包括MAP和HR的波动性小于对照组患者, 组间比较, 差异均有统计学意义 (均P<0.05, 表1) 。
2.两组患者术后苏醒时间和麻醉药量的比较:观察组患者的术后苏醒时间包括自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间和麻醉药量均低于对照组患者, 组间比较, 差异均有统计学意义 (均P<0.05, 表2) 。
3.两组患者手术前后免疫功能指标的比较:两组患者术后免疫功能指标包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+细胞阳性率均降低, 但观察组患者各项指标降低幅度均小于对照组患者, 组间比较, 差异均有统计学意义 (均P<0.05, 表3) 。
4.两组患者手术前后应激激素指标的比较:术后两组患者应激激素指标包括PRL、GH和IL-8均升高, 其中观察组各项指标升高幅度小于对照组患者, 组间比较, 差异均有统计学意义 (均P<0.05, 表4) 。
表1 两组患者术中血流动力学指标的比较 (±s)
注:T0:诱导前;T1:诱导后;T2:插管后即刻时;T3:插管后5min;T4:拔管时;T5:拔管后5min;MAP:平均动脉血压;HR:心率;与对照组比较, aP<0.05
表2 两组患者术后苏醒时间和麻醉药量的比较 (±s)
表3 两组患者手术前后免疫功能指标的比较 (±s)
注:与术前比较, aP<0.05;与对照组比较, bP<0.05
表4 两组患者手术前后应激激素指标的比较 (ng/ml, ±s)
注:PRL:催乳素;GH:生长激素;IL-8:白细胞介素-8;与术前比较, aP<0.05;与对照组比较, bP<0.05
三、讨论
手术创伤性刺激造成的应激反应是乳腺癌患者术后免疫功能进一步降低的重要原因, 使原本抵抗能力较差患者的免疫功能进一步下降, 对患者术后恢复造成不利影响, 也易导致患者出现术后并发症[7]。免疫功能抑制的产生与患者体内的神经功能有密切关联, 患者神经功能改变往往受机体内源性阿片类物质、下丘脑、垂体、肾上腺激素和儿茶酚胺等物质的水平变化有关[8]。而患者在术中神经传导的改变最易受麻醉过程的影响, 不同的麻醉方案会对术中患者产生不同的神经传导作用, 从而使患者产生不同的手术应激反应, 患者术后的免疫抑制作用也存在一定的差异性[9]。
在本研究中, 对乳腺癌根治术患者采用两种不同的麻醉方案, 分别是全身静脉麻醉和硬膜外复合全身静脉麻醉, 观察比较两种麻醉方法产生的麻醉效果及对患者免疫功能的影响。首先, 在麻醉效果的比较中, 观察组采用的全麻复合硬膜外麻醉患者术中血流动力学指标波动性小于单纯全麻组患者, 表明观察组麻醉效果更好, 这是因为硬膜外麻醉在全麻作用的基础上可进一步阻断患者的交感神经兴奋度, 降低患者术中由于手术操作产生的应激反应[10,11]。另外, 硬膜外麻醉可以阻断患者手术部位的神经冲动向中枢传导, 因此减少了全麻用药量, 进一步使患者术后的苏醒时间缩短, 减少各种术后不良事件的发生[12]。在免疫功能指标的比较方面, 两组患者由于手术的创伤性, 患者术后各项免疫指标水平均有下降, 但观察组下降幅度小于对照组, 表明全麻复合硬膜外麻醉对患者免疫功能的抑制作用较小, 这是因为硬膜外麻醉能够降低患者体内的儿茶酚胺类物质, 从而减少对免疫细胞活性的抑制作用[13]。而单纯的全麻不能有效抑制手术部位的刺激向中枢神经系统及全身传导, 不能有效降低术中应激反应, 且多数全麻药物均能够产生不同程度的免疫抑制作用[14]。本研究中对两组患者手术前后的应激激素包括PRL、GH和IL-8等进行检测比较, 结果术后观察组各项指标均低于对照组, 充分表明观察组术后应激反应程度低于对照组, 表明全麻复合硬膜外麻醉能够更好的减少患者术后炎症因子及各组应激激素的合成与分泌, 减少此类物质对免疫功能的抑制作用[15]。
综上, 对于乳腺癌根治术患者采用全麻复合硬膜外麻醉可改善患者术中应激反应, 缩短术后苏醒时间和麻醉药药量, 并且对患者的细胞免疫功能指标有一定的保护作用, 是一种较好的麻醉选择方式值得进一步推广。
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