中暑是一种常见的急性热性疾病，依据病情的严重程度可分为先兆中暑、轻症中暑及重症中暑。重症中暑可累及全身各个器官，若累及到患者的肝脏，轻者会出现肝功能异常，重者可导致急性肝功能衰竭并且危及生命。该研究对 43 例重症中暑患者的临床资料进行回顾性研究，分析重症中暑患者急性肝损害的发生率、临床表现、影响因素、治疗效果与转归。
1 材料与方法
1． 1 病例资料 收集 2013 年 7 月 ～ 2014 年 7 月在我院及合肥市第一人民医院急诊收治的 43 例重症中暑患者完整临床资料进行研究。病例均依据《职业性中暑诊断标准》( GBZ41-2002)［1］进行诊断分型，均符合重症中暑诊断标准。将患者分为两组: 研究组和对照组。合并有肝损害者 28 例作为研究组( 肝功能损害组) : 其中男 21 例，女 7 例; 年龄 18 ～91( 46. 3 ± 24. 5) 岁; 伴有心脑等基础疾病者 11 例;伴体力劳动诱因者 16 例; 热射病 18 例，热痉挛 7例，热衰竭 4 例。无肝功能损害者 15 例作为对照组( 无肝功能损害组) : 其中男 15 例，女 5 例; 年龄 25～ 92 ( 39. 3 ± 22. 6 ) 岁; 伴有心脑等基础疾病者 6例; 伴体力劳动诱因者 9 例; 热射病 4 例，热痉挛 6例，热衰竭 5 例。两组在年龄、性别、发病情况、原发病方面均无差异。
1． 2 研究方法 收集患者的一般情况，包括职业史、既往史、发病情况、临床表现，实验室检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、血栓与止血，辅助检查包括胸片、心电图、肝胆 B 超、心脏 B 超。
急性肝功能损害诊断标准［2］: 谷丙转氨酶( ala-nine aminotransferase，ALT，正常值 10 ～ 40 U / L) 、谷草转氨酶( aspartate aminotransferase，AST，正常值 10～ 40 U / L) 超过正常值; 伴有血清总胆红素 ( totalbilirubin，TBIL，正常值 3. 4 ～ 17. 7 μmol / L) 或( 和)直接胆红素( direct bilirubin，DBIL，正常值 0 ～ 6. 8μmol/L) 升高。排除病毒性肝炎、肝硬化、药物、感染及其他引起肝损害的基础疾病。本研究中 28 例重症中暑患者无慢性肝病基础，肝功能检查表现为转氨酶和胆红素升高，均符合上述急性肝功能损害的诊断标准，并排除干扰因素引起的肝损害的基础疾病。
治疗: 所有病例给予积极有效降温，补充维生素、水、电解质调整内环境稳定，防治脑水肿、催醒、营养脑细胞，保护肝肾功能，激素抗炎，抑酸，抗感染，输血浆治疗凝血障碍，镇静控制抽搐，保持气道通畅，对于出现呼吸衰竭或昏迷时间长有误吸或窒息危险者予气管插管，加强营养支持治疗等措施。
1． 3 统计学处理 采用 SPSS 17. 0 软件进行分析。数据以x ± s 表示，两组间比较为 LSD-t 检验; 计数资料均为一般非等级资料，两组间比较则为分割 χ2检验。单因素分析方法为成组 t 检验或 χ2检验，多因素分析方法为非条件 Logistic 回归，检验水准 α =0. 05。
2 结果
2． 1 单因素分析 研究组与对照组在发病体温( 接诊初 3 d 平均体温) 、发病至入院时间、存活患者的住院时间比较差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) ; 在肌酸激酶、尿素氮、血钠水平上的比较差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) 。但发病年龄、肌酐、血白细胞计数、血钾比较差异无统计学意义。见表 1。
2． 2 多因素 Logistic 分析 影响重症中暑患者发生急性肝功能损害的最敏感危险因素是患者入院最初阶段所表现的体温，其相对危险度达 4. 023; 其次分别为血钠含量( OＲ =2. 542) 及肌酸激酶水平( OＲ= 1. 983) 。见表 2。
2． 3 临床特点比较 研究组患者表现高热 25 例( 89. 3%) ，头痛头晕 22 例( 78. 6%) ，抽搐 13 例( 46. 4%) ，意识障碍 21 例( 75. 0%) ，休克 10 例( 35. 7%) ，肺炎 15 例 ( 53. 6%) ，呼吸衰竭 6 例( 21. 4%) ，气管插管 8 例( 28. 6%) ，凝血障碍 8 例( 28. 6%) ，心电图异常 20 例( 71. 4%) ; 对照组患者表现高热 5 例( 33. 3%) ，头痛头晕 9 例( 60. 0%) ，抽搐7 例( 46. 7%) ，意识障碍 7 例( 46. 7%) ，休克 1 例( 6. 7%) ，肺炎2 例( 13. 3%) ，呼吸衰竭1 例( 6. 7%) ，气管插管1 例( 6. 7%) ，凝血障碍 0 例( 0%) ，心电图异常3 例( 20%) 。研究组和对照组相比，高热、意识障碍、休克、肺炎、气管插管、凝血障碍及心电图异常多项指标差异有统计学意义( P ＜0. 05) 。
2． 4 肝损害及预后情况 本研究观察到重症中暑患者肝损害高峰期数值，在研究组 ALT 平均( 117. 8± 73. 8) U / L、AST 平均( 92. 0 ± 32. 8) U / L、TBIL 平均( 30. 2 ± 13. 4) μmol/L、DBIL 平均( 11. 3 ± 6. 8)μmol/L，为轻-中度肝损害，且一般发病 24 h 内即会出现急性肝损害，多在 2 ～ 4 d 达高峰，部分约在 1周达高峰。经过积极治疗，28 例肝损害患者住院时间平均( 15. 6 ±5. 6) d，其中 20 例完全康复出院; 3例肝功能恢复正常，但出现神经系统后遗症，表现为言语欠流利，行走欠稳; 2 例肝功能损害持续达 1 月余，出院时仍有轻度转氨酶升高，予院外继续保肝治疗，2 周后复诊肝功能恢复正常; 1 例入院时表现高热 41 ℃、休克、昏迷，病情严重，抢救无效于 6 h 内死亡; 2 例出现急性肝衰竭伴 DIC，病情进一步恶化，分别于入院 1 d 后和 3 d 后自动出院，院外随访结局死亡。另有 3 例自动出院，院外随访肝功能有好转。15 例对照组患者完全康复出院。
3 讨论
肝脏是中暑患者易损伤的脏器之一，而本组 43例重症中暑患者中 28 例出现急性肝 损 害，占65. 1% ，与文献［3 －5］报道一致。
本研究表明，重症中暑肝功能损害患者临床表现多伴有高热、意识障碍，合并多器官损害，以脑、肺、心肌、凝血功能损害较突出，无肝功能损害组患者临床表现相对较轻。此外结果还显示: 体温、肌酸激酶、尿素氮、血钠、病程的长短与重症中暑并发急性肝损害密切相关，与发病年龄、肌酐、血钾、血白细胞计数无关。其中最敏感危险因素依次为患者入院最初阶段所表现的体温、血钠含量及血清肌酸激酶水平。其发病机制可能与以下因素有关: 高热直接损伤肝脏、肌肉细胞膜、线粒体，肝脏组织的缺血缺氧，凝血障碍及系统性的炎症反应综合征等多种因素造成组织细胞的广泛损伤，引起肝脏转氨酶、肌酸激酶升高［6 －8］。同时中暑患者早期多有大量出汗，在补充水时多为淡水，未及时补充丢失盐分，以至于出现严重低钠血症，引起患者肌肉抽搐及不同程度意识障碍。
重症中暑患者肝损害程度与其预后密切相关，死亡率可达 50% 以上［9］。大多数重症中暑患者急性肝损害在发病后若进行合理治疗和护理，一般在4 周内恢复正常，一旦出现肝衰竭预后极差。所以当重症中暑合并肝功能异常时要积极有效的保肝治疗，防止肝功能衰竭的发生。本研究中研究组 ALT、AST、TBIL、DBIL 均较对照组明显升高，且肝损害的程度大多为轻 － 中度损害，肝损害指标于发病后 24h 内开始升高，于发病后 2 ～ 4 d 达高峰，但有 2 例肝损害的高峰在 1 周左右，且肝损害持续时间较长，达1 月余。本组重症中暑患者并发肝损伤时均给予还原性谷胱甘肽保护肝细胞膜［10］，增强肝脏解毒能力，或联合应用促肝细胞生成素，刺激正常肝细胞DNA 的合成，调节机体免疫功能，短程的激素抑制炎症发挥抗慢性肝损伤作用，并积极采用其他综合性治疗措施，肝功能在 1 周内治愈好转率达 82%，与既往报道［11］结果一致。本研究中有 3 例出现死亡，其中 1 例为 41 岁女性患者，既往健康，死亡原因考虑与发病后未能及时救治，入院时病情已十分严重，死亡风险已较高; 另外 2 例出现急性肝衰竭伴DIC，其中 1 例伴精神分裂症，其死亡原因主要考虑与均为老年患者，本身存在基础病，发病后未及时救治有关。中暑引起肝损害治疗的最新研究中，Tonget al［12］在中暑大鼠模型中观察到血必净可以通过抑制中暑大鼠 Kupffer 细胞分泌细胞因子，减轻全身炎症反应综合征和中暑诱导的大鼠肝损伤，并改善预后。Kawasaki et al［13］在小鼠中暑实验模型中观察到重组可溶性血栓调节蛋白可以通过抑制血浆高迁移率族蛋白 1 血浆细胞因子的浓度来改善中暑急性肝损伤及凝血功能障碍，可能是中暑患者有益的治疗。目前这两种治疗尚未在临床患者中有研究报道，可作为一种治疗方法在以后的临床实践中进一步证实。
总之，重症中暑患者病情凶险，对机体各个系统产生损害作用，其中肝损害早期即出现，同时肝功能功能损害恢复程度与中暑患者预后密切相关，需要早期确定，对危险因素进行防控，并及时应用综合性保肝治疗，延缓病情发展，提高救治率。
参考文献
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