摘 要： 目的 评估多病共存的老年急性心肌梗死(AMI)患者的临床特征及1年期预后。方法 选择2014年1月～2019年6月本院收治的AMI行急诊PCI术的老年患者共425例，根据合并疾病数量分为A组196例(≤1种慢性病)、B组140例(2种慢性病)和C组89例(≥3种慢性病),回顾性分析3组临床资料、术后用药、院内并发症等，记录主要不良心血管事件(MACE),Kaplan-Meier曲线分析1年期预后。结果 与A组比较，B组和C组年龄、心率、Killip≥3级比例、肌酐、左心房内径、左主干罪犯血管、≥2支血管病变、院内死亡、新发心房扑动/心房颤动、急性心力衰竭比例显着升高(P<0.05)。A组、B组和C组总MACE发生率比较，有显着差异(18.37%vs 50.00%vs 76.40%,P=0.000)。Kaplan-Meier曲线分析示，与A组和B组比较，C组累积生存率最低(P<0.05)。结论 老年AMI患者合并慢性病越多，院内并发症越多，预后越差，临床医师应对此类患者尽早个体化预防和干预。
关键词 : 心肌梗死;慢性病共病;糖尿病;高血压;经皮冠状动脉介入治疗;
Abstract： Objective To assess the clinical characteristics and one-year outcome of elderly acute myocardial infarction(AMI) patients with multimorbidity.Methods Four hundred and twenty-five elderly AMI patients who underwent emergency PCI in our hospital from January 2014 to June 2019 were divided into group A(n=196),group B(n=140),and group C(n=89).The clinical data, drugs used after operation, and inhospital complications in 3 groups were retrospectively analyzed.The incidence of MACE in 3 groups was recorded.The one-year outcome in 3 groups was analyzed by Kaplan-Meier curve analysis.Results The age was significantly older, the heart rate was significantly faster, the ratio of Killip grade ≥3 and new atrial flutter/fibrillation, incidence of acute heart failure, culprit left main artery and multivessel disease-vessels, inhospital death and serum creatinine level were significantly higher, the left atrial diameter was significantly larger in groups B and C than in group A(P<0.05).The total incidence of MACE was significantly lower in group A than in groups B and C(18.37% vs 50.00% vs 76.40%,P=0.000).Kaplan-Meier curve analysis showed that the one-year cumulative survival rate was significantly lower in group C than in groups A and B(P<0.05).Conclusion The more burden of comorbidity in the elderly AMI patients presented with higher incidence of inhospital complications, and worse outcome than those with or without a chronic disease.These findings can help clinicians to early identify high-risk elderly patients and perform prevention.
Keyword： myocardial infarction; multiple chronic conditions; diabetes mellitus; hypertension; percutaneous coronary intervention;
多病发生在所有年龄的患者中，且共病的数量和复杂性常随着年龄的增长而增加，多病共存使得老年医学健康管理工作面临极大挑战[1]。多病共存通常指同时患有≥2种慢性疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病，还包括精神系统疾病、神经系统疾病、慢性肾脏病和慢性肺部疾病等[2]。多病共存不仅增加了心血管疾病患者的经济和疾病负担，同时还对患者的预后产生不良影响[3]。老年心血管疾病患者中普遍存在多病共存现象[4,5]。老年急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病、高血压、脑血管疾病、慢性肾功能衰竭等疾病，且随着合并的疾病病种增多，死亡风险增加。既往研究关注单一因素对AMI患者死亡风险的影响，而将多个因素及合并疾病状态综合考虑以探讨AMI患者预后的研究较少[5,6,7]。多病共存的老年患者并发AMI,其预后尚存在争议。本研究旨在探讨老年多病并发AMI行急诊PCI术后患者的临床特点及1年期预后。
1 、资料与方法
1.1、 研究对象
选择2014年1月～2019年6月本院收治的年龄≥65岁的初发AMI并行急诊PCI术患者425例，男性309例，女性116例，年龄65～94(74.00±7.00)岁。AMI诊断标准参照2018年第四版心肌梗死(MI)通用定义的诊治标准[8]。排除标准：(1)急性心肌炎、急性心包炎等需与AMI相鉴别的心脏疾病；(2)多器官功能衰竭；(3)晚期肿瘤；(4)合并严重的感染性疾病。根据合并疾病数量将患者分为A组196例(≤1种慢性病，46.12%)、B组140例(2种慢性病，32.94%)和C组89例(≥3种慢性病，20.94%)。本研究已征得患者知情同意，并经本院伦理委员会审核通过。
1.2、 方法
本研究为回顾性分析。收集患者一般临床资料，包括年龄、性别、生命体征、住院时间、Killip分级、实验室检查、心脏超声检查等。患者术前均予抗血小板药物负荷，术后予标准化冠心病药物治疗。记录冠状动脉≥2支血管病变、罪犯血管、术后用药、院内并发症情况。所有患者电话随访1年，记录主要不良心血管事件(MACE),包括全因死亡、再发非致死性MI、非致死性缺血性脑卒中(IS)、急性心力衰竭(心衰)及晚期血运重建(>90 d)。
1.3、 统计学方法
应用SPSS 25统计软件分析，计量资料符合正态分布采用x?±s表示，用单因素方差分析，非正态分布的计量资料用M(Q1,Q3)表示，多组比较采用秩和检验，两两比较采用SNK法q检验，计数资料采用百分率表示，用χ2检验，用Kaplan-Meier曲线分析患者1年期预后，P<0.05为差异有统计学意义。
表1 3组一般临床资料比较
注：与A组比较，aP<0.05;与B组比较，bP<0.05;1 mm Hg=0.133 kPa; CK-MB=肌酸激酶同工酶；LVESD=左心室收缩末期内径；LVEDD=左心室舒张末期内径
2、 结 果
2.1、 3组一般临床资料比较
由表1可见，3组年龄、心率、Killip≥3级比例、肌酐、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、左心房内径(LAD)和LVEF比较，差异有统计学意义(P<0.01)。进一步两两比较，与A组比较，B组和C组年龄、心率、Killip≥3级比例、肌酐和LAD显着升高(P<0.05);C组hs-CRP显着升高，LVEF显着下降(P<0.05);与B组比较，C组心率和hs-CRP显着升高(P<0.05)。
2.2、 3组罪犯血管和术后用药及院内并发症比较
3组罪犯血管为左主干、≥2支血管病变、术后用β受体阻滞剂、利尿剂，院内死亡、新发心房扑动(房扑)/心房颤动(房颤)、急性心衰比例比较，差异有统计学意义(P<0.01),3组罪犯血管(左前降支、左回旋支、右冠状动脉)、术后用抗血小板治疗、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB),室性心动过速(室速)/心室颤动(室颤)、三度房室传导阻滞(AVB)比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。进一步两两比较显示，与A组比较，B组和C组罪犯血管为左主干、≥2支血管病变、院内死亡、新发房扑/房颤和急性心衰比例显着升高(P<0.05);B组术后用β受体阻滞剂比例显着降低(P<0.05),C组术后应用利尿剂比例显着升高(P<0.05)。与B组比较，C组院内死亡、新发房扑/房颤比例显着升高(P<0.05,表2)。
表2 3组罪犯血管和术后用药及院内 并发症比较[例数(%)]
注：与A组比较，aP<0.05;与B组比较，bP<0.05;A+L=阿司匹林+氯吡格雷；A+T=阿司匹林+替格瑞洛
2.3 、3组随访1年MACE和累计生存率比较
3组全因死亡、非致死性IS、急性心衰、晚期血运重建和总MACE发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。进一步两两比较，与A组比较，B组和C组全因死亡、急性心衰和总MACE发生率显着升高(P<0.05);B组晚期血运重建和C组非致死性IS发生率显着升高(P<0.05)。与B组比较，C组全因死亡、非致死性IS和总MACE发生率显着升高(P<0.05,表3)。
表3 3组1年内MACE比较[例数(%)]
注：与A组比较，aP<0.05;与B组比较，bP<0.05
Kaplan-Meier曲线分析患者1年预后显示，3组累积生存率比较，有统计学差异(Plog rank=0.000,图1),C组累积生存率最低。与A组相比，B组和C组累积生存率显着降低；且C组累积生存率较B组显着降低(P<0.05)。A组、B组和C组生存时间分别为12.0(12.0,12.0)个月、11.0(3.6,12.0)个月和3.0(0.3,10.0)个月，3组比较有统计学差异(P=0.000)。与A组比较，B组和C组生存时间显着降低；C组生存时间较B组降低(P<0.05)。
图1 Kaplan-Meier生存曲线分析
3 、讨 论
老年多病共存患者存在着特殊性，如营养状态、精神状态、用药安全性、合并疾病的干预、心理状态均与疾病发生、发展、结局密切相关，需更精准的个体化治疗。不同疾病状态的老年多病共存影响疾病的临床特征和预后，显着增加不良事件和死亡风险。
既往研究探讨老年心衰患者的临床特征及预后，发现双病因组与多病因组患者的年龄、NYHA Ⅲ～Ⅳ级、住院时间、服药种类数量、院内病死率等存在显着差异，且随着病因增多，预后越差。男性ST段抬高型MI患者中，老年多病模式的病死率和MACE发生风险最高[9]。因此，多病共存患者的MACE和不良预后风险显着增加[4]。
本研究通过对老年多病共存并发AMI患者的临床特征、术后用药及院内并发症进行分析，结果提示，与A组比较，双疾病或多疾病共存的B组和C组的患者心功能更差、肾功能受损和冠状动脉病变更严重，院内并发症更多。进一步分析发现，随访1年期间，与A组比较，双疾病或多疾病共存的B组和C组患者全因死亡、急性心衰和总MACE发生率显着升高，累积生存率更低。与单独发病相比，老年AMI患者共存疾病越多，院内并发症以及1年MACE发生率越高，生存时间越短，对AMI患者短期、长期预后产生不良影响[10]。既往研究亦报道，AMI合并高血压、糖尿病和慢性肺疾病比例较高，分别为45.9%、18.6%和13.6%;合并心衰、肾功能衰竭或脑血管疾病的患者预后较差，随访8.4年的病死率分别为63.5%、57.2%和50.7%[11]。因此，老年AMI患者合并疾病的病种数量和种类不同，患者病情严重程度和预后存在显着差异。
多病共存患者的治疗需充分考虑临床决策的风险、获益，治疗方案的可行性、复杂性等。老年多病合并AMI患者的临床表现、药物剂量和药物耐受性和治疗后的反应随着年龄、合并疾病病种的不同预后存在差异。例如合并慢性肾脏病的AMI患者，需谨慎使用ACEI或ARB类药物，延缓肾功能减退；合并房颤的AMI患者，需评估血栓和出血风险，确定是否可用抗血小板药物联合抗凝药物治疗[12,13]。因此，老年AMI患者多病共存与近期、远期预后密切相关，增加了临床决策、护理以及管理的难度。
本研究回顾性分析老年AMI患者多病共存状态临床资料，发现合并疾病数量越多，临床病情越严重、院内病死率越高、远期预后越差。本研究结果将有助于临床医师对老年合并疾病的重视，尽早评估病情和多学科治疗，开展个性化精准治疗的综合管理方案，有助于改善患者的预后。
参考文献
[1] Tisminetzky M,Miozzo R,Gore JM,et al.Trends in the magnitude of chronic conditions in patients hospitalized with a first acute myocardial infarction[J.J Comorb,2021,11:2633556521999570.D0l:10. 1177/2633556521999570.
[2] Farmer C,Fenu E,O'Flynn N,et al. Clinical assessment and management of multimorbidity:summary of NICE guidance[J] .BMJ,2016 354:14843.DOl:10.1136/bmj .i4843.
[3] Canivell S,Muller 0,Gencer B,et al. Prognosis of cardiovascular and non-cardiovascular mutimorbidity after acute coronary syndrome[J].PLoS One,2018,13(4):e0195174.D0l:10.137 1/journal pone 0195174.
[4] Rashid M,Kwok CS. Gale CP,et al. Impact of co-morbid burden on mortality in patients with coronary heart disease,heart failure ,and cerebrovascular accident:a systematic review and meta -analysis[J]. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes,2017,3(1):20-36 DOI:10.1093/ehjqcco/qcw025.
[5] McManus DD,Nguyen HL. ,Saczynski JS et al. Multiple cardiovascular comorbidities and acute myocardial infarctiontemporal trends (1990-2007) and impact on death rates at 30 days and 1 yea[J] Clin Epidemiol,2012,4:115-123. DOI:10.2147/CLEP S30883.
[6]徐琪，王洪旗,辛国勇多病因对老年心力衰竭患者临床特征的影响分析[J].河北医学, 2018,24(9):1512-1515. DOl:10.3969/.issn.1006-6233.2018.09.028.
[7]张蓉,田伟盟.老年高血压多病共存患者的治疗思考[J]中华高血压杂志, 2017,25(3):295- 297.DOl:10.16439/j .cnki. 1673-7245.2017.03.020.
[8] Thygesen K.Alpert JS,Jaffe AS,et al. Fourth universal definitin of myocardial infarction (2018)[J]J Am Coll Cardiol,2018.72(18).2231-2264. D0l:10.1016/j jacc 2018.08. 1038.
[9]陈思，车前子， 郑文,等基于潜在类别分析的男性心肌梗死患者不同危险因素模式与随访结局的关系[J]中国慢性病预防与控制，2020,28(3):171-175. D0l:10.16386/j cipccd.issn.1004-6194.2020.03.003.
[10] Breen K, Finnegan L,Vuckovic K, et al.Multimorbidity in patients with acute coronary syndrome is associated with greater mortality higher readmission rates, and increased length of stay:a systematic review[J].J Cardiovasc Nurs,2020,35(6);:E99-E110. DOI:10.1097/JCN 00000000007088
[11] Hall M,Dondo TB,Yan AT,et al. Multimorbidity and survival for patients with acute myocardial infarction in England and Wales:latent class analysis of a nationwide population-based cohort[J].PLoS Med,2018, 15(3):e1002501. :DOl:10.137 1/journal pmed.1002501.
[12] Cannon CP,Gropper S, Bhatt DL,et al. Design and rationale of the RE-DUAL PCI trial:a prospective,randomized,phase 3b study comparing the safety and eficacy of dual antithrombotic therapy with dabigatran etexilate versus warfarin triple therapy in patients with nonvalvular atrial firillation who have undergone percutaneous coronary intervention with stenting[J]. Clin Cardiol,2016 ,39(10):555- 564. DOI:10.1002/clc.22572.
[13] Cannon CP.Lip GYH.Oldgren J. Dual antithrombotic therapy with dabigatan after PCI in atrial filioioIJ.N Engl J Med.2018.378(5):485-486 D0l:10. 1056/NEJMc17 15183.
