一直以来,我院术前采用传统的由病房护士留置导尿的方法为病人留置导尿,病人都有不同程度的焦虑、疼痛或其他不适症状。自2008年—2012年我科实行了麻醉后留置导尿的方法,然而在实践过程中又出现了新的问题,尤其是全身麻醉男性病人在麻醉苏醒期,导尿管带给病人的痛苦更大,尿频、尿急、尿痛、烦躁不安,有的甚至将尿管自行拔除。为了减轻病人因导尿而带来的痛苦,使病人能够安全、舒适、有尊严地度过围术期,我科逐步寻求一种最佳的导尿方法。
2013年,我科对120例择期全身麻醉手术的男性病人在不同时间进行导尿,现将分析结果报告如下。
1、 资料与方法
1.1一般资料
本组120例全身麻醉手术病人,均为男性 ,年龄25岁~76岁,食管贲门癌手术10例,胃癌根治术2例,右半结肠切除术3例,开颅手术1例,股骨颈骨折PFNA内固定手术12例,腹腔镜下胆囊切除手术20例,胆总管探查手术8例,胆囊切除术21例,肺叶切除手术4例,直肠癌手术2例,膝关节转换手术4例,全髋关节置换术5例,人工股骨头置换术7例,甲状腺手术21例。
1.2 方法
1.2.1分组将120例病人随机分成A组、B组、C组。A组40例,在全身麻醉后,常规消毒,按传统方法直接进行留置导尿;B组40例,在全身麻醉前病人处于清醒状态时,常规消毒后注入10mL利多卡因胶浆,立即进行导尿术;C组40例,在全身麻醉的基础上,从尿道注入利多卡因胶浆,然后进行导尿。
1.2.2 导尿质量控制3组均由技术熟练、操作轻柔的高年资护士进行操作;均在术前麻醉前进行有效的心理疏导,讲解导尿的必要性,统一使用双腔导尿管,导尿管型号随病人尿道粗细选择合适的导尿管。病人均选择无局部麻醉药过敏史、无严重心脏疾患病人、无泌尿系疾病病人。
1.2.3观察指标对所有病人导尿时、麻醉苏醒期和回病房尿管拔除前,评价病人疼痛刺激反应。疼痛程度评价参考WHO疼痛程度分级标准,根据病人的反应和医护人员评价进行测定。0级:无痛,稍感不适;1级:轻微疼痛,可忍受;2级:明显疼痛,仍可忍受;3级:剧烈疼痛,不可忍受,大喊大叫,烦躁不安。
2、结果(见表1)。
A组病人插尿管时病人均无尿道刺激反应;麻醉苏醒期,有38例病人出现尿道刺激反应,其中1例为0级,3例为1级,32例为2级,2例为3级;回病房后有35例有尿道刺激反应,其中1例为0级,3例为1级,31例为2级。B组病人插管时有37例出现尿道刺激反应,其中1例为0级,30例为1级,2例为2级;麻醉苏醒期1例为0级,17例为1级;回病房后7例为0级。C组病人只在麻醉苏醒期有1例0级,其余病人在各期均无尿道刺激反应。
3、 讨论
A组病人采用全身麻醉后行留置导尿术。全身麻醉后病人意识丧失,对各种刺激敏感度下降,且应用肌松药后全身肌肉放松,尿道括约肌随之松弛,尿道阻力下降,尿管插入通畅,减轻了病人在插管当时的疼痛和不适,但麻醉苏醒期和回病房后,病人出现的疼痛性刺激反应反而更加严重,有的甚至出现烦躁不安、不能自控而强行拔出尿管,出现尿道口出血。本组40例病人虽然插管当时无疼痛不适,但麻醉苏醒期疼痛刺激反应占95.0%,回病房后疼痛占87.5%。发生机制尚不明确,推测可能与全身麻醉苏醒期大脑皮层尚处于一定的抑制状态,不能有效地控制脊髓排尿中枢有关。
B组病人采用麻醉前病人处于清醒状态时,尿道注入利多卡因胶浆后行留置导尿术。手术麻醉前病人处于高度紧张状态,此时进行导尿,由于尿管刺激尿道括约肌,可引起尿道括约肌强烈收缩,尿道阻力增大。利多卡因胶浆为一种白色黏稠液体,主要成分是盐酸利多卡因,表面麻醉效果好,对黏膜表面有局部麻醉作用,对黏膜无刺激性,能较好地黏附于尿道表面,起到镇痛作用,使痛阈提高,缓解导尿时引起的膀胱痉挛及尿道口疼痛,减少尿道阻力,减轻对尿道黏膜的损伤,降低尿道神经对尿管刺激的敏感性,有效降低病人的痛苦与不适。本组病例在苏醒期和回病房后,疼痛刺激反应虽然比传统的导尿法大大减轻,疼痛等级也有所降低,且在术前作了详细的心理疏导,但插管时病人仍会出现不自主的条件反射,使尿道括约肌收缩,尿道变细,使利多卡因注入不太通畅,有部分病例出现少量利多卡因反流现象,使利多卡因到不了后尿道,而使插管时尿管到达前尿道时无反应,到达后尿道时出现疼痛和不适,致使利多卡因不能充分发挥作用,起不到最好的麻醉和润滑效果。再者利多卡因起效需要一定的时间,一般5min~8min,使导尿术时间相对延长,不能为病人提供更人性化、更优质的护理。
C组病人采用全身麻醉后经尿道注入利多卡因胶浆后行留置导尿术,除1例(2.5%)病人在麻醉复苏期出现轻度的不适外,其余全部病例在各期均无任何不适与困惑。C组采用双重保险的方法,既避免了A组全身麻醉方法麻醉苏醒期因导尿给病人带来的痛苦和挣扎,又延续了B组局部麻醉和润滑尿道局部黏膜的作用,减轻了对尿道的损伤,且使导尿时间缩短、插管更加顺利,也为手术争取了时间。
心理疏导也是导尿过程中不可忽略的环节,本组所有病例均在术前给予详细的心理疏导。疼痛与心理因素有关,有心理准备的病人,疼痛程度有所减轻。用通俗易懂的语言解释留置尿管的重要性,以及在麻醉苏醒时可能会出现的尿急、尿痛、憋胀感,使病人有一定的心理准备,并能及时调整情绪,增强耐受能力,尤其对个性偏执、耐力差的病人,即便是轻微的不适,在全身麻醉药没有完全代谢完时,会哭闹不停,所以心理疏导尤为重要。
综上所述,病人全身麻醉在尿道再注入利多卡因胶浆后再留置尿管,无疑是最佳的导尿方法,既避免了导尿给病人带来的痛苦,又减轻了护理工作量,达到了人性化的护理目的。此方法值得继续观察。
参考文献:
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