摘要：对骨牵引和骨外固定针道感染标准、发生率、感染相关因素、针道护理策略等进行综述, 为我国骨牵引针道护理策略规范性、一致性提供参考依据。
关键词：骨牵引; 针道; 护理;
骨科牵引及外固定支架是目前临床医学上治疗开放性骨折的有效方法[1]。针道感染是骨牵引术后常见的并发症之一, 不仅增加患者的痛苦, 也易造成医患纠纷。国内外关于针道感染的控制、针道护理策略的研究报道颇多, 但都尚无统一定论。采取统一、规范的护理策略, 降低针道感染发生率, 是亟待解决的问题。本文从骨牵引针道感染标准、发生率、感染相关因素、针道护理中消毒剂选择、敷料选择、换药时机等方面进行阐述, 为今后我国骨牵引针道护理策略规范性提供参考依据。
1 骨牵引和骨外固定概念
骨牵引是利用穿入骨内的克氏针、斯氏针、巾钳或颅骨骨牵引对躯体患部进行牵引[2]。骨外固定治疗是以手术应用经皮针穿透骨皮质连接到外部金属。位于针和皮肤穿透的部位之间的经皮伤口, 被称为“针道、针孔”或“针眼”[3]。针作为一种金属异物, 在骨和外环境之间形成一个开放的通道, 容易发生针道感染、骨髓炎等并发症[4]。
2 骨牵引针道感染分级系统判断标准
国内外关于骨针道感染分级系统判断标准各有不同。Checketts-Otterburns感染分级系统判断标准[5]:针道周围发红者为I度感染;针道周围红肿、疼痛明显者判定为II度感染;针道周围发生脓性渗出、坏死者判定为III度感染。Lee-Smith的感染判断标准[6]:针道细菌培养的菌落数达到105~107cfu/cm2判定为针道感染。Sims等[7]将针道感染分为6级:1级为针道口皮肤微红, 少量渗出;2级为针道口皮肤发红, 渗血渗液, 疼痛, 针道口周围软组织感觉敏感;3级为在1级和2级症状的基础上, 口服抗生素无效;4级为严重软组织感染涉及多个针道, 有时伴针孔松动;5级为X线显示可见死骨;6级为慢性骨髓炎;其中1~3级定义为轻度感染;4~6级定义为重度感染。
国内参照卫生部《医院感染诊断标准》[8]进行诊断的居多, 即 (1) 临床医师诊断局部感染即针道周围红肿、疼痛、针道有脓性分泌物、伴或不伴发热; (2) 病原学检查, 从感染部位培养出病原体, 血细菌培养结果、针道分泌物细菌培养结果为同一种细菌;伴有血白细胞数计数升高[9]。以上两条具备其一, 可诊断为骨牵引针眼感染。也有自行确定评价指标的情况, 如针孔周围皮肤正常, 无红肿、化脓情况, 视为无感染;针孔周围出现红肿视为轻度感染;针孔周围出现皮肤溃烂、化脓, 视为重度感染[10,11]。
3 骨针道感染发生率
由于判断针道感染的标准不一, 故不同的研究结果不同。国外报道的经皮骨穿针针道感染率为0.5%~50%[12,13,14,15,16], 且94%为轻度感染[17]。国内通常把Sims等[7]的重度感染定义为临床上的感染, 故国内报道的经皮骨穿针针道感染率仅为6%~10%[18]。喻建华[19]研究发现268例骨牵引患者针道感染率为4.48%。佟冰渡等[1]对48例骨外固定患者及52例骨牵引患者的研究显示, 针道感染总发生率为34%, 其中骨外固定的针道感染率为43.7%, 骨牵引的针道感染率为25%, 两者针道感染均以轻度感染为主。刘杰杏等[20]发现180名骨牵引住院患者针道感染率为8.3%。
不论针道感染的判断标准如何, 就目前看来, 骨牵引和骨外固定治疗期间始终存在着针道感染的危险性。
4 骨牵引针道感染相关因素
Timms等[3,21,22]认为在引起骨牵引针道感染相关因素中, 手术技术是影响感染最重要的因素, 操作者技术熟练程度, 选择的经皮骨穿针的大小、部位, 由此产生的异面反应均是相关因素。这与国内多名学者的意见一致[19,20]。此外, 有研究表明骨外固定时间长, 微生物在针眼停留、繁殖, 形成细菌寄生繁殖, 也会增加感染机会[18]。但国内有研究发现, 经皮骨穿针置入术后1~2周是针道感染的高发时间, 而术后2~4周, 针道感染呈下降趋势[1], 可见时间长短与感染发生呈正相关的观点并不确定。有文献报道[3]针道感染与患者自身沐浴、淋浴等习惯有关。也有研究认为与患者体质、周围环境、肢体活动时产生摩擦或加重压迫、患者伤情、高龄、应用激素与否、伴有糖尿病与否有关[1,8,9,19,20]。此外, 不同消毒剂类型选择、使用与效果, 不同敷料类型选择、换药时间频次及效果等的对比研究很多[3,11,23,24,25,26,27,28,29,30,31]。大多数学者们认为护理方法不同对感染的发生率具有影响性。
5 牵引针道护理策略
5.1 消毒剂种类及效果
目前针道护理中应用的消毒剂有75%乙醇、0.5%碘伏、复合碘、0.9%氯化钠溶液、洗必泰、新洁尔灭、安尔碘、百克瑞喷剂等[23,25,28,30,31]。不同消毒剂的作用原理和特点、作用和副作用不尽相同。目前, 较为明确的认识是75%乙醇控制感染效果较碘伏差, 但部分新型消毒剂效果优于碘伏。乙醇是中效消毒剂, 通过使菌体蛋白凝固、变性而发挥作用。缺点是乙醇使用浓度过高或过低, 均影响杀菌效果, 且乙醇对皮肤黏膜有较大的刺激性, 易产生疼痛和不适的问题。研究表明[3,9,16], 碘伏是一种更加安全、有效的术后针道消毒剂, 具有渗透性强、稳定性好的特点;其缺点是碘伏浓度不易监测, 且在长期消毒针道后易在针道周围表面形成一层膜状物, 不利于针道内分泌物的自然引流, 分泌物聚集在针道皮下易形成感染源[32], 皮肤病及过敏者不能使用。且碘伏对金属外支架有一定的腐蚀性[33]。Timms等[34]主张每周使用洗必泰清洗针道。近年来, 也有医院使用密封包装的泡沫型皮肤消毒剂消毒针道, 其主要成分为具有协同增效作用的氯己定、乙醇或季铵盐, 且引入保湿因子及可溶性高分子材料, 消毒、杀菌、保湿抗菌作用增强, 单向喷出阀避免了使用中二次污染, 使用方便。有学者认为其作用优于碘伏和乙醇[26,32]。张莉等[31]将中药制剂伤科黄水 (内含黄连、栀子等, 具有抗炎消肿、活血化瘀、去腐生肌的作用) 消毒与乙醇和安尔碘消毒进行比较, 认为伤科黄水不仅能降低外固定支架针道感染发生率, 还促进针道周围皮肤软组织愈合及降低针道护理的疼痛感和不良反应发生率[31]。佟冰渡等[35]将0.9%氯化钠溶液与75%乙醇进行对比, 发现0.9%氯化钠溶液能明显降低感染发生率。
5.2 针道敷料选择
国内外学者做了大量的关于针道伤口处不覆盖纱布或覆盖纱布以及不同敷料使用方法及效果的对比研究, 如干纱布、碘酊纱布、庆大霉素纱布、洗必泰纱布、美皮康、泡沫型敷料等[3,9,32,36,37], 对于针道敷料选择没有统一的标准。
Timms等[3]调查结果认为针道应在任何时候覆盖无菌敷料。这与国内学者刘文和等[9]研究结果一致。陈一平等[37]认为应区别使用不同的敷料, 如非感染性针眼或感染完全控制的针道可以用无菌或清洁的纱布覆盖, 针眼疼痛、红肿初期可用碘酊纱布、庆大霉素纱布湿敷;感染较重、有分泌物可采集针眼内分泌物进行细菌培养加药敏试验, 再选取有效的抗生素溶液冲洗、湿敷。也有学者[38,39]认为传统的纱布敷料换药方式通常建立在干燥创口愈合环境的基础上, 存在创口脱水、结痂、表皮细胞迁移慢的问题, 从而延长了愈合时间, 且纱布敷料不能保证伤口的温度和湿度, 敷料与创面黏连, 更换敷料时易再次发生机械性损伤, 不能有效阻止细菌的侵入。Timms等[3]提出覆盖针道的敷料必须为水胶体敷料, 可保持水分和渗液远离伤口的观点。这与国内肖静蓉等[36]研究观点一致。国内许多医院使用美皮康作为无菌黏性的新型敷料, 他能够保持针孔湿润环境, 有效地预防针孔感染的发生[10,27,36]。吴丽心等[40]认为应使用固定留置针的自粘式伤口敷料固定针眼。施玲玲等[41]发现采用银离子抗菌功能性敷料预防克氏针道感染效果较好。
随着材料学科的发展, 越来越多与皮肤亲和度高、透气性好的新型材料上市, 较多新型敷料对伤口感染控制的效果优于传统敷料, 但选择哪一种经济适用的敷料仍然尚无定论。
5.3 针道换药时机
针道感染的危险因素与伤口换药频率和时间、伤口换药方法、针道敷料覆盖与否、敷料的类型相关, 并建议首次更换敷料应在手术1~3天后进行;针道应每7天换药消毒, 发现大量渗液或敷料潮湿时及时更换;怀疑感染时增加换药频率[3]。但没有文献证实进行上述干预可以避免出现针道感染。瑞士的一项研究发现不同的清洁方案、清洁技术和频率对针道感染的发生率并无差异, 因而提出没有必要进行常规针道护理[42]。
6 针道护理对儿童心理及行为的影响
儿童是个特殊的群体, 有着和成人不同的思维和行为方式[43]。因病住院是儿童成长过程中重大负性事件, 会给儿童带来负性情绪体验及能力、行为等诸方面的退化[44]。疼痛也是针道感染的重要症状, 是影响患者舒适程度的最主要原因[45], 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受[46], 临床中患儿对针道护理引起的疼痛普遍存在恐惧心理和抗拒行为[47], 例如在针道护理时产生的疼痛和消毒剂的刺激性常不能很好的耐受, 出现哭闹、乱动、喊疼、不配合等表现;对于针道周围疼痛和不适症状患儿常不能清晰的描述[8,47], 这些都增加了护理的难度。术后及时、有效地对儿童进行疼痛评估是个世界性的难题[48], 降低疼痛是骨科护士重要的护理目标。
7 临床实践展望
目前国内外关于针道护理的研究大多数是关于消毒剂选择与使用效果, 辅料选择与使用, 更换敷料频率、时间等方面的研究, 且尚没有达成一致。仍迫切需要多中心前瞻性随机对照试验研究针道护理与针道感染相关的问题, 建立针道护理以及感染预防标准。国外研究[42]提出术后针道不进行常规护理不会增加针道感染率。由于国外的医疗条件与国内有很大不同, 国外的相关研究结果能否在我国, 尤其是我国儿童骨科推广, 还需要结合我国国情予以证实, 针道护理对儿童心理及行为的影响需进一步研究探讨, 管理者应针对骨牵引针道感染相关因素、针道感染对患者结局的影响, 探索适合中国尤其是儿童的骨科针道护理的标准与共识, 促进骨科护理事业的繁荣与发展。
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