摘 要： 目的 分析慢性肝炎、肝硬化合并肝外恶性肿瘤病史患者超声(US)、超声造影(CEUS)及两者联合诊断原发性肝细胞癌(HCC)的价值,并与穿刺活检病理对照分析。方法 研究对象为406例有慢性肝炎、肝硬化病史的肝肿瘤患者,其中,50例既往有肝外恶性肿瘤病史,356例无肝外恶性肿瘤病史。所有患者均在获得病理诊断前进行US和CEUS检查并进行诊断,诊断结果与穿刺活检病理对照。结果 50例肝肿瘤US、CEUS及两者联合诊断HCC结准确度分别为68%、78%及82%,三者之间无明显统计学差异(P>0.05)。50例肝肿瘤与356例肝肿瘤进行比较,US、CEUS及两者联合诊断HCC灵敏度、阳性预测值及准确度均有明显统计学差异(P<0.05),CEUS诊断HCC的阴性预测值有明显统计学差异(P<0.05)。结论 慢性肝炎、肝硬化合并肝外恶性肿瘤病史患者肝肿瘤US、CEUS及两者联合诊断HCC有一定的局限性,治疗前穿刺活检对鉴别肝肿瘤性质有重要临床意义。
关键词： 穿刺活检; 超声; 超声造影; 肝细胞癌;
Abstract： Objective Analyze the diagnostic value of ultrasound(US), contrast enhanced ultrasound(CEUS) and combining the two methods in differentiating hepatocellular carcinoma(HCC) of patients with chronic hepatitis, hepatic cirrhosis and extrahepatic malignant tumors, which was compared with pathology of needle biopsy. Methods Four hundred and six cases of hepatic tumors were enrolled who would receive focal therapy. They all had a history of chronic hepatitis and hepatic cirrhosis. Fifty patients had extrahepatic malignant tumors while three hundred and fifty-six didn′t have. The 50 cases and 356 cases of hepatic tumors were diagnosed by US, CEUS and combining the two methods before obtaining pathology through needle biopsy. The diagnostic results were compared with pathology. Results Regarding the 50 cases of hepatic tumors, the diagnostic accuracy of US, CEUS and combining the two methods were 68%, 78% and 82%, which had no significant difference(P>0.05). Comparing the 50 cases and 356 cases of hepatic tumors, the diagnostic sensitivity, positive predictive value and accuracy among US, CEUS and combining the two methods in diagnosing HCC had significant statistical differences(P<0.05). The diagnostic negative predictive value of CEUS had statistical difference(P<0.05). Conclusions US, CEUS and combining the two methods all have certain limitations in diagnosing HCC in patients with history of chronic hepatitis, hepatic cirrhosis and extrahepatic malignant tumors. Needle biopsy before treatment has a clinically significant value in identifying hepatic tumors.
Keyword： Needle biopsy; Ultrasound; Contrast enhanced ultrasound; Hepatocellular carcinoma;
慢性肝炎、肝硬化是导致原发性肝癌的最主要危险因素。其中,肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)占原发性肝癌的85%～90%[1]。另外,发生在肝外的恶性肿瘤,可通过血行播散或淋巴管转移至肝脏,尤其是腹部恶性肿瘤,如结直肠癌,可经门脉转移至肝脏[2,3]。慢性肝炎、肝硬化患者合并肝外恶性肿瘤病史时,肝肿瘤鉴别诊断较困难。本研究针对这部分患者,分析超声(ultrasound,US)、超声造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)及两者联合诊断HCC的价值,并与穿刺活检结果进行对照分析,探讨穿刺活检在治疗前鉴别肝肿瘤性质的临床价值。
资料与方法
1. 入组对象
2011年7月至2018年6月在我院拟进行局部治疗的患者中,417例有慢性肝炎、肝硬化病史,所有患者均在获得病理诊断前行US和CEUS检查并进行穿刺活检获得病理诊断。其中,11例因取材不满意排除入组,406例肝肿瘤为研究对象。其中,50例患者既往有肝外恶性肿瘤病史,356例患者既往无肝外恶性肿瘤病史。入组流程图(图1)。
图1 入组流程图
2. 肝脏US及CEUS检查
使用GE Logiq E9超声仪,探头频率2.5～5.0 MHz,机械指数0.11。造影剂采用第二代超声造影剂SonoVue(Bracco,意大利),使用前用5 ml生理盐水震荡混匀成混悬液。
(1)US检查
患者空腹进行检查,平稳呼吸,常规US扫查肝脏,观察肝脏背景、病灶数目、部位、回声、大小,形态及边界,彩色多普勒观察病灶血流信号。
(2)CEUS检查
进入CEUS模式,然后经肘部浅静脉以2～3 s快速团注1.5 ml混悬液,随后以5 ml生理盐水快速冲洗套管针,在注射造影剂瞬间开始计时。不间断观察病灶灌注过程4～6 min,CEUS时相分为动脉期(10～30 s)、门脉期(31～120 s)及延迟期(>120 s)。与周围肝组织做对照,连续实时观察病灶增强及廓清程度。增强强度高于肝组织为高增强,与肝组织相近为等增强,低于肝组织为低增强。
3. 肝脏占位性病变US及CEUS诊断标准
肝脏占位性病变US诊断根据肝脏背景、病灶回声、形态、边界以及血流信号进行诊断。CEUS诊断根据病灶动脉期增强程度、增强模式以及门脉期和(或)延迟期有无廓清进行诊断。肝脏占位性病变的US和CEUS诊断标准(表1),根据诊断标准仍无法做出影像诊断者为性质待定。肝肿瘤的US和CEUS诊断由两名有五年以上肝脏CEUS经验的高年资医师进行。意见当有分歧时,经讨论达成一致。
表1 肝脏占位性病变超声及超声造影诊断标准
4. 统计学方法
应用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。定量资料符合正态分布用(x?±s)表示;不符合正态分布以中位数(四分位数间距)表示。计数资料用卡方Fisher精确检验法,P<0.05为统计学有差异。
结 果
1. 研究对象
50例肝肿瘤患者,男37例,女13例。年龄31～81岁,平均(61.16±10.56)岁。肿瘤长径0.70～5.80 cm,平均(2.79±1.16)cm。肝外恶性肿瘤病史,19例为结直肠癌,8例为乳腺癌,5例为肺癌,18例为其他恶性肿瘤。356例肝肿瘤患者,男259例,女97例。年龄28～86岁,平均(59.88±11.72)岁。肿瘤长径0.80～6.70 cm,平均(2.75±1.11)cm。
2. 50例肝肿瘤US及CEUS诊断HCC价值
根据US和CEUS诊断标准,对50例肝肿瘤分别做出US、CEUS及两者联合诊断的诊断结果,见表2。
表2 50例肝肿瘤诊断结果
50例肝肿瘤US诊断与病理诊断对照,9例HCC误诊为肝转移瘤,5例HCC为性质待定,2例肝转移瘤误诊为HCC。US诊断HCC的灵敏度、特异度、阳性预测值(positive predictive value,PPV)、阴性预测值(negative predictive value,NPV)及准确性分别为56.25%(18/32)、88.89%(16/18)、90%(18/20)、53.33%(16/30)和68%(34/50)。
50例肝肿瘤CEUS诊断与病理诊断对照,5例HCC误诊为肝转移瘤(图2),5例HCC为性质待定,1例肝转移瘤误诊为HCC。CEUS诊断HCC的灵敏度、特异度、PPV、NPV及准确性分别为68.75%(22/32)、94.44%(17/18)、95.65%(22/23)、62.96%(17/27)及78%(39/50)。
图2 肺癌术后,慢性乙肝病史
a.超声显示肝S7偏强回声结节(箭头),边界尚清,性质待定;b.超声造影动脉期显示肝S7结节明显团状强化(箭头);c.超声造影门脉期显示病灶快速廓清(箭头),诊断为肝转移瘤;d.穿刺活检组织学病理诊断为原发性肝癌(HE ×100)。
US联合CEUS诊断50例肝肿瘤,与病理诊断对照,5例HCC误诊为肝转移瘤,3例HCC为性质待定,1例肝转移瘤误诊为HCC。US联合CEUS诊断HCC灵敏度、特异度、PPV、NPV及准确性分别为75%(24/32)、94.44%(17/18)、96%(24/25)、68%(17/25)及82%(41/50)。
50例肝肿瘤US诊断、CEUS诊断及两者联合对HCC诊断价值比较,诊断灵敏度、特异度、NPV及准确性均没有明显统计学差异(P>0.05),PPV有明显统计学差异(χ2值=7.552,P=0.023)。
3. 356例患者US及CEUS诊断HCC价值
根据US及CEUS诊断标准,对356例肝肿瘤分别做出US、CEUS及两者联合诊断的诊断结果,见表3。
表3 356例肝肿瘤超声及超声造影诊断结果
356例肝肿瘤US诊断与病理诊断对照,7例HCC误诊(3例误诊为肝转移瘤,2例增生结节,1例血管瘤,1例肝胆管细胞癌),5例HCC为性质待定。US诊断HCC的灵敏度、特异度、PPV、NPV及准确性分别为96.56%(335/347)、71.42%(7/9)、99.41%(335/337)、29.41%(7/19)及96.07%(342/356)。
356例肝肿瘤CEUS诊断与病理诊断对照,6例HCC误诊(4例误诊为肝转移瘤,1例为肝内胆管细胞癌,1例为血管瘤),1例HCC为性质待定。CEUS诊断HCC的灵敏度、特异度、PPV、NPV及准确性分别为97.98%(340/347)、66.67%(6/9)、99.13%(340/343)、46.15%(6/13)及97.19%(346/356)。
US联合CEUS诊断356例肝肿瘤,与病理诊断对照,5例HCC误诊(3例误诊为肝转移瘤,1例为肝内胆管细胞癌,1例为血管瘤),1例HCC为性质待定。诊断HCC的灵敏度、特异度、PPV、NPV及准确性分别为98.27%(341/347)、88.89%(8/9)、99.71%(341/342)、57.14%(8/14)及98.03%(349/356)。
4. 50例肝肿瘤US、CEUS及两者联合诊断HCC价值与356例肝肿瘤比较
50例肝肿瘤US诊断HCC价值与356例肝肿瘤进行比较,诊断灵敏度、PPV和准确性有明显统计学差异(χ2值=86.027、81.82、50.347,P<0.05),诊断特异度及NPV没统计学差异(χ2值=0.565、0.650,P>0.05)。
50例肝肿瘤CEUS诊断HCC价值与356例肝肿瘤进行比较,诊断灵敏度、PPV、NPV和准确性有明显统计学差异(χ2值=111.38、14.592、6.42、80.50,P<0.05),诊断特异度没有明显统计学差异(χ2值=0.519,P>0.05)。
50例肝肿瘤US联合CEUS诊断HCC价值与356例肝肿瘤进行比较,诊断灵敏度、PPV和准确性有明显统计学差异(χ2值=44.599、5.909、29.672,P<0.05),诊断特异度和NPV没有明显统计学差异(χ2值=0.27、0.46,P>0.05)。
讨 论
肝脏最常见的原发性肝癌是HCC,往往发生于有慢性肝炎、肝硬化病史患者。同时,肝脏是恶性肿瘤远处转移的常见靶器官,尤其是消化道肿瘤,约有40%～50%的结直肠癌患者在初诊或行根治术后发生肝转移[4,5]。因此,当慢性肝炎、肝硬化病史患者合并肝外恶性肿瘤病史时,肝肿瘤的鉴别诊断困难,尤其是HCC与肝转移瘤的鉴别。US是发现肝脏肿瘤常用的检查手段,而CEUS的应用可提供肿瘤的血供信息,提高了肝肿瘤的鉴别诊断[6]。US引导穿刺活检已开展30余年,操作简便、安全有效,成为临床获得肝肿瘤组织病理学诊断最常用的方法[7,8],近年来超声造影引导下穿刺活检也成为临床常用手段[9]。本研究分析了US、CEUS及两者联合诊断HCC的价值并与穿刺活检病理进行对照,阐述了穿刺活检在肝肿瘤鉴别诊断中的临床意义。
HCC是唯一有临床诊断及病理诊断标准的肿瘤。在仅有慢性肝炎、肝硬化的患者中,US检查诊断HCC有较高的诊断价值。CEUS由于可以提供肿瘤的微血供信息,对明确肝肿瘤性质提供了更有力的证据,提高了不典型HCC的诊断及与肝脏其他病变的鉴别能力[10]。不同的肝肿瘤在不同时相表现不同的增强强度,尤其是廓清时间对鉴别HCC与肝转移瘤及其他良性病变有较高价值。HCC廓清时间往往较肝转移瘤晚,一般在实质期表现出轻度廓清,而肝转移瘤在门脉期即可表现出明显廓清,肝脏良性病变在实质期常表现为无明显廓清[11,12]。但是,CEUS增强影像表现也有不同程度的交叉,尤其是HCC与肝转移瘤。因此,当肝炎、肝硬化病史合并肝外原发恶性肿瘤病史时,HCC与肝转移瘤的鉴别较单纯慢性肝炎、肝硬化病史患者困难。虽然两者联合诊断HCC效能有所提高,在本研究准确性为82%,没有统计学差异,但提高了真阳性率,PPV为96%。这与当US与CEUS诊断出现矛盾时,一般以增强影像CEUS的诊断结果作为最终结果,以及与只有当CEUS表现不典型无法做出明确诊断时,US诊断结果则为两者联合的最终诊断结果有关。
肝炎、肝硬化患者合并肝外恶性肿瘤病史时,US、CEUS及两者联合诊断HCC的灵敏度、PPV及准确性较既往无肝外恶性肿瘤病史的肝炎、肝硬化患者均明显降低,HCC易误诊为肝转移瘤。影像诊断是HCC临床诊断的重要指标,虽然HCC有临床诊断标准,但是在排除了肝转移瘤的基础上进行HCC的诊断。因此,在有肝外恶性肿瘤病史时,HCC的临床诊断准确性明显降低。由于HCC和肝转移瘤两者的治疗方法完全不同,对于这类患者治疗前穿刺活检取得病理诊断是必要的。
结 论
对于有慢性肝炎、肝硬化病史患者,当合并肝外原发恶性肿瘤病史时,US、CEUS以及两者联合诊断HCC有一定的局限性,治疗前穿刺活检对明确肿瘤性质有重要临床意义。
参考文献
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