硬膜外血肿(EDH) 是发生在后颅窝最常见的外伤性占位性病变,临床上很少见。后颅窝硬膜外血肿(PFEDH) 临床表现有隐匿性、非特异性,往往进展缓慢,但是可以发生迅速恶化,危及生命。因此 PFEDH 的早期诊断和处理很重要。我院神经外科对34 例外伤性 PFEDH 患者的临床资料和影像学资料做回顾性分析,探讨早期诊治措施。
1、 资料与方法
1. 1 一般资料 2008 年 1 月至 2013 年 10 月期间我院神经外科共收治 34 例外伤性 PFEDH 患者,男性 24 例,女性 10 例; 年龄 3 ~ 65 岁,平均年龄 24岁。受伤着力部位均为枕部。伤后至入院时间 0.5 h~ 6 d。
1. 2 临床表现 本组病例中,所有 PFEDH 患者入院时格拉斯哥昏迷量表评分(GCS) 情况和临床表现见表 1,其中 4 例入院前已持续昏迷; 15 例伤后有短暂昏迷,其中 2 例清醒后发生再昏迷; 4 例伤后意识清楚的患者入院后意识障碍加重。
1. 3 影像资料 所有 PFEDH 患者入院时均急诊行头颅 CT 检查,结果显示: PFEDH 34 例,其中血肿位于单侧后颅窝 28 例,位于双侧 6 例,血肿跨横窦 5例。合并枕骨骨折 26 例(其中人字缝分离骨折 5例) ,额颞脑挫裂伤7 例,蛛网膜下腔出血5 例,弥漫性脑肿胀 2 例。合并急性梗阻性脑积水 4 例,第四脑室、环池受压移位 5 例,环池消失 1 例。PFEDH厚度 3 ~ 30 mm,血肿量 < 5 mL 3 例,5 ~ 10 mL 14例,11 ~20 mL 12 例,>20 mL 5 例。
1. 4 治疗方法 根据头颅 CT 资料,对患者颅内血肿厚度、血肿量、第四脑室移位、脑积水、环池闭塞和颅骨骨折情况以及颅内合并伤情况进行综合评估。
对那些颅内血肿小、没有明显占位效应而且没有颅内合并伤的患者进行保守治疗。期间,无论有无出现临床症状恶化表现,在伤后12 h、24 h 常规进行头颅 CT 检查。如果患者在密切观察期间出现恶化表现,则立即进行头颅 CT 检查。19 例患者颅内血肿小、没有明显占位效应,进行保守治疗,15 例患者入院后立即进行了手术治疗。19 例保守治疗患者中,4 例后来进行了紧急手术,其中 3 例是因为血肿量明显扩大,1 例是因为症状明显恶化。
1. 5 随访 患者出院后 6 个月随访时应用格拉斯哥预后评分(GOS) 进行评估。根据 GOS 结果,患者预后情况分为五级: 5 分为良好恢复,基本恢复正常工作和生活,4 分为轻度残疾,但能基本独立生活,3分为严重残疾,不能独立生活,2 分为植物生存状态,1 分为死亡。
1. 6 统计学处理 全部数据采用 SPSS 16. 0 统计软件处理,计数资料比较采用 χ2检验。
2、 结果
PFEDH 患者出院 6 个月随访,29 例 (85. 3% )恢复良好,2 例(5. 9%) 有轻度残疾,2 例(5. 9%) 植物生存,1 例死亡(死亡率 2. 9%) 。GCS 评分大于等于 9 分的 28 例患者,27 例恢复良好,1 例轻度残疾; GCS 评分小于等于 8 分的 6 例患者,2 例恢复良好,4 例恢复差(1 例死亡,2 例植物生存,1 例轻度残疾) 。大于9 分组与小于等于8 分组比较,差异有统计学意义(P < 0. 05) ,见表 2。15 例保守治疗患者没有出现死亡或残疾,恢复良好。19 例手术治疗患者中有 14 例恢复良好,2 例有轻度残疾,2 例植物生存,1 例死亡。
3、 讨论
头颅 CT 可以及早确诊 PFEDH,对没有神经系统定位体征的 PFEDH 患者,需要多次头颅 CT 检查,特别是在入院 24 h 内。高度关注伴有枕骨骨折的 PFEDH 患者,即使入院时头颅 CT 显示颅内血肿量很小,无明显神经体征,血肿量也有可能迅速增加导致病情急剧恶化。
本研究发现,患者入院时 GCS 评分是评估预后的重要指标。患者颅内损伤情况和预后也密切相关。如果颅内存在广泛性损伤如对冲性脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑肿胀等,患者往往预后不良。本组 GCS 评分低于 12 分的患者大部分合并幕上颅脑损伤,颅内合并伤和患者入院时的 GCS 评分显著相关(P <0. 05) ,多数病情严重需进行手术治疗。
19 例手术患者颅内血肿出血来源术中都已明确,3 例患者来自横窦,同时存在跨窦骨折线; 5 例人字缝分离骨折患者均来自乙状窦。考虑到窦损伤大出血的可能性,术前需要根据头颅 CT 审慎评估枕骨骨折形态。由于受力部位枕骨厚度、质地等不同,枕骨骨折形态各异。枕部受到强烈外力撞击时,骨折片锋利的边缘或分离的骨缝,往往导致临近静脉窦损伤。当发现患者有人字缝分离骨折征象时,应该为可能出现的致命性窦损伤做好充分的准备。
PFEDH 患者预后和 GCS 评分以及颅内合并伤等有关。术前审慎评估枕骨骨折形态对防范潜在窦损伤的风险很重要,没有窦损伤时清除 PFEDH 手术操作相对简单。人字缝分离骨折提示可能存在乙状窦损伤,纵向线性骨折边缘分离时提示可能存在横窦损伤。人字缝分离骨折手术时,窦破裂出血严重,止血困难预后不良,因此神经外科医生处理这样的患者时应该做好预判和妥善的准备工作。
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