调强放疗 （intensity-modulated radiotherapy,IMRT）是鼻咽癌主要放疗技术，甲状腺功能损伤是其晚期不良反应之一，严重影响患者的生活质量。甲状腺功能损伤与甲状腺受照射剂量体积相关，但在应用IMRT技术条件下，甲状腺剂量体积的获益以及引起甲状腺不良反应的阈值剂量尚不明确，且无甲状腺剂量体积限制规范。本研究比较分析鼻咽癌IMRT治疗计划限制和不限制甲状腺剂量时甲状腺剂量分布的差异，探讨IMRT限制甲状腺剂量对降低甲状腺照射剂量的作用，为临床治疗鼻咽癌时更好的保护甲状腺提供剂量学依据。
1对象与方法
1.1病例选择及一般资料
收集2011-01-01-2012-10-30甘肃省肿瘤医院收治的经组织学确诊的Ⅲ~Ⅳ期（鼻咽癌2008分期）鼻咽癌患者共10例。男8例，女2例。年龄41~64岁，中位年龄50岁。所有患者治疗前均未患甲状腺疾病，均未行颈部手术治疗，KPS评分>70,常规行体检、胸部X射线片、B超和口腔预处理等检查并签署知情同意书。相关临床资料见表1.
1.2放射治疗
患者均采用CT模拟定位，仰卧位，选择适当头枕，头颈肩热塑面罩固定，确实固定颈肩部以保证摆位重复性，行头颈部CT平扫+增强扫描，扫描上界为颅顶，下界为胸骨切迹下2cm.扫描完成后，将患者三维影像传输至治疗计划系统。由放疗科医生根据2010版《鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识》进行靶区、正常器官及甲状腺勾画。采用Eclipse8.9治疗计划系统（varian medical systems,palo alto,CA）对每例患者进行限制[1-2]（V30<62.5%、V45<50%）和不限制甲状腺剂量2套治疗计划IMRT计划优化设计，均采用6MV X射线，在0°~360°使用夹角均等的7~9个共面照射野，照射靶区均包括颈部淋巴引流 区。 大体肿瘤处方剂量66~70 Gy,2.1~2.2Gy/次；Ⅱ~Ⅴ区颈部淋巴引流区处方剂量50~66Gy,1.7~2.0Gy/次。每例患者在靶区和其他危及器官剂量无明显变化前提下，根据剂量体积直方图（dose volume histogram,DVH）获取2套治疗计划中接受10、20、30、40、50、55和60Gy剂量的甲状腺体积（V10、V20、V30、V40、V50、V55、V60）以及甲状腺最大、最小、中位和平均剂量数据。
1.3统计学方法
采用SPSS 19.0进行数据统计分析，2套治疗计划剂量学差异采用配对样本t检验。检验水准α=0.05.
2结果
2.1剂量学评估
图1所示，3例患者（甲状腺体积均<9cm3）在未限制甲状腺剂量情况下甲状腺剂量分布DVH曲线明显优于其他患者。图2所示，计划设计过程中，在靶区和其他危及器官处方剂量和剂量限制不受影响情况下，甲状腺剂量分布均无法达到V30<62.5%和V45<50%限量标准，故在甲状腺优化权重不变的条件下优化至总目标函数值最小为止（图2）.
2.2甲状腺剂量体积比较
10例患 者2套计划甲状腺V10、V20、V30、V40、V50、V55、V60及最大、最小、中位和平均剂量见表2.
在鼻咽癌IMRT计划设计阶段，限制甲状腺剂量较未限制甲状腺剂量治疗计划显着降低甲状腺V40（t=5.447,P<0.001）、V50（t=6.302,P<0.001）、V55（t=5.602,P<0.001）和V60（t=2.429,P=0.038）剂量体积；同时限制甲状腺剂量较未限制甲状腺剂量治疗计划显着降低甲状腺平均剂量（t=10.149,P<0.001）、中位剂量 （t=10.627,P<0.001）和最小剂量 （t=5.067,P=0.001）。
3讨论
近年来随着IMRT和同步放化疗、靶向治疗等方法在鼻咽癌治疗中的广泛应用，鼻咽癌疗效明显提高，但随着疗效提高，生存期延长，放疗后生活质量问题日益突出，因此放疗晚期不良反应逐渐受到重视。放疗相关甲状腺功能减退（radiotherapy induced hypothy-roidism,RIHT）、甲状腺炎及甲状腺良、恶性肿瘤等都严重影响患者的生活质量，甚至危及患者的生命[3-7].
鼻咽癌放疗引起的甲状腺功能损伤与垂体和甲状腺受照射相关[8],其中甲状腺照射引起的原发性甲状腺功能损伤主要是由射线相关血管损伤、细胞损伤和自身免疫反应引起，甲状腺照射剂量体积、放疗剂量、手术切除甲状腺程度均是重要影响因素，而化疗、内分泌治疗和病期的影响尚有争议[9].研究显示，若放射野涉及甲状腺，剂量≥50 Gy时甲状腺损伤发生率>50%[10],全甲状腺照射45、60和70Gy后5年RIHT发生率分别为8%、13%和35%[11].
Ⅲ~Ⅳ期鼻咽癌常因需照射颈部淋巴引流区使得甲状腺位于靶区剂量范围内，产生不可避免的放射损伤[12].Diaz等[13]研究显示，局部进展期头颈部肿瘤若不采取合理的参数限制甲状腺剂量，采用IMRT较常规放疗可能增加甲状腺受量。研究表明，头颈部肿瘤[1,14]、淋巴瘤[2]和乳腺癌[15]放射治疗后RIHT与甲状腺受照射剂量体积有关。本研究结果显示，在鼻咽癌计划设计阶段给予甲状腺适当的剂量限量，并在不影响靶区和其他危及器官剂量分布的情况下，IMRT能明显降低甲状腺V40、V50、V55、V60、甲状腺平均剂量、中位剂量和最小剂量，说明IMRT能明显改善甲状腺剂量分布，降低甲状腺受照射剂量，而甲状腺剂量分布的改善对RIHT有待随访研究结果。研究结果显示，甲状腺剂量分布并未达到计划剂量限制标准，主要考虑是由于颈部淋巴引流区外扩计划靶区时部与甲状腺接近或重叠、颈部靶区包绕甲状腺、淋巴引流区处方剂量较高和甲状腺计划优化权重较低等因素导致受照射剂量难以降低有关。此外3例甲状腺体积较小的患者甲状腺未限量计划DVH曲线明显优于其他患者，提示甲状腺体积可能与甲状腺受量有关，但具体甲状腺体积和受量的关系尚需进一步研究。
综上所述，鼻咽癌IMRT计划设计时甲状腺剂量限制可降低甲状腺受量，剂量限制应结合体积剂量和最大剂量，并在剂量限制时考虑甲状腺体积因素，以确保甲状腺剂量达到最低水平。合理的剂量限制参数需进一步大样本临床研究。究结果基本一致。本研究患者预后好可能还与研究病例分期早、淋巴结无转移和Ki-67低表达有关。
综上，ACC是一种发病率极低的、常为三阴性的乳腺恶性肿瘤，治疗上可行乳房单纯切除术或肿块切除术，预后良好。
